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文档简介

申请工伤认定表格填写范本一、个人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮政编码：____________________工作单位：____________________工伤发生时间：____________________工伤发生地点：____________________二、工伤事故经过描述请详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故原因、事故过程等，并尽量提供相关证据材料。三、工伤事故相关证据材料清单请列出您所能提供的与工伤事故相关的证据材料，并在每一项后面注明是否已提供。1.医院就诊记录（已提供/未提供）：包括工伤事故发生后的就诊记录、病历、诊断证明等。2.监控录像（已提供/未提供）：如有监控录像能够证明工伤事故的发生和经过，请提供相关录像材料。3.目击证人证言（已提供/未提供）：如有目击证人能够提供关于工伤事故的证言，请提供其联系方式。4.工伤事故报告（已提供/未提供）：如您所在单位有工伤事故报告的相关表格，请提供该报告。5.其他证据材料（已提供/未提供）：如您还有其他与工伤事故相关的证据材料，请列明并提供。四、医疗情况说明请详细说明您在工伤事故后的医疗情况，包括就诊医院、治疗方案、治疗效果等，并提供相关医疗证明材料。五、工伤认定申请理由请简要说明您为什么认为您的工伤申请应该被认定，并提供相关的法律、政策依据。六、其他补充材料请列出您认为还有必要提供的其他补充材料，并对其进行说明。七、申请人签名：____________________日期：____________________注意事项：1.请务必填写完整、准确的信息，并提供相关的证据材料。2.如有需要，可以附上补充材料，但请确保其与工伤事故相关。3.请保留一份申请材料的复印件作为备份。4.提交申请后，请留意通知，配合相关部门的调查和评估工作。以上为申请工伤认定表格填写范本，希望对您的

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