青海省城乡低收入家庭认定申请审批表

附件1青海省城乡低收入家庭认定申请审批表户主姓名性别年龄出生时间文化程度民族身份证号联系电话家庭住址项目成员一成员二成员三成员四成员五成员六姓名与户主关系年龄户口性质职业状况健康状况年收入（元）劳动收入赡养抚养其他收入合计资产（财产）拥有情况拥有耕地（林地、草场）亩；牲畜（头）；机动车（辆），价值（元）；家中有大型电器（个），价值元。赡养、扶养、抚养义务的情况姓名与户主关系家庭人口职业状况年总收入（元）备注申请理由（可附申请书）户主签名：年月日社（村）调查初审意见经调查，该家庭符合青海省低收入家庭认定条件，并于年月日至年月日在社区（村）公示无异议。负责人（签字）：社区（村）：盖章年月日街道（乡镇）审核意见经审核有关资料，并于年月日至年月日由街道（乡镇）公示无异议，该家庭符合青海省低收入家庭认定条件，同意上报。审核人（签字）：街道（乡镇）：（盖章）年月日县（市、区）民政局审核意见经审核，该家庭符合青海省城乡低收入家庭认定条件。（盖章）年月日此表一式四份，分别由本人、社区（乡镇）、民政局存档。城市居民最低生活保障待遇核查表（居委会填写）被调查家庭情况户主姓名其中有无劳动能力学生残疾大重病人申请低保人数有劳动力无劳动力大中小重轻久病住院工资性月收入元其他收入元赡、扶（抚）养费元元经营性活动收入元元社会捐助款物收入元元一次性安置费结余元人均月收入人均分摊月数月备注自报家庭月总收入调查家庭月总收入诚信级ABC自报人均月收入调查人均育月总收入诚信级ABC调查人员核定人均补差标准元调查人员核定月补差总额元家庭拥有汽车、摩托车、空调、电脑及其它贵重财产情况调查（填表）人签名盖章年月日备注：1、“申请人保数”后面的空格内用阿拉伯数字填写。2、表中“工资性收入”指定家庭凡有工资的成员收入总和。3、最后一栏中必须由调查（填表）人签名。城市居民最低生活保障待遇申请表（申请人填写）户主相片姓名性别民族身份证号出生年月婚姻状况工作单位文化程度户口类别人员类别就业状况单位性质劳动能力与户主关系家庭其他成员序号姓名性别出生年月民族文化程度婚姻状况身份证号码123456家庭成员外出劳务情况姓名劳务详细地址劳务时间年月至年月联系电话家庭其他收入一次性安置费结余元其他收入元赡、扶（抚）养费元元从事经营性活动收入元元社会捐助款物收入元元家庭其他情况家拥有摩托车、空调、电脑及其他贵重财产情况申请人签名（盖章）家庭住房类别住房性质住房面积㎡联系电话所属居委会邮政编码现居住地邮政编码户籍所在地邮政编码填表说明：1、人员类别包括：离岗职工、在中心下岗职工、失业人员、无业人员、退休人员、三无对象、学生、在职职工、其他；2、就业状况包括：无工作、临时工作、固定工作、其他；3、单位性质包括：在央所属集体企业、区县属地方国有企业、地区属企业、省属地方集体企业、区县属地方集体企业；4、劳动能力包括部分丧失劳动能力、无劳动能力、其他；5、婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶、其他；6、户口类型包括：城镇户口、农业户口；7、家庭住房类型包括：租赁、自有、无、其他；8、住房性质包括有住房、私有房、无住房、其他。同德县城乡居民低收入家庭认定部门核查表姓名身份证号家庭人口数家庭住址联系电话户籍类型家庭成员姓名与户主关系职业健康状况身份证号户口所在地公安交警部门意见经办人：公章年月日人劳社保部门意见经办人：公章年月日住建部门意见经办人：公章年月日国土资源部门意见经办人：公章年月日同德县城乡低保收入和城乡低保家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：授权人：，身份证号：，联系电话：，授权单位：一、本人已认真阅读并理解《同德县城乡低收入家庭认定办法（实行0）》，所提供的相关材料全部真实有效，所申请的家庭收入和财产全部真实，如有虚假和隐瞒，我愿意放弃申报、退缴已享受到相关社会救助待遇，并接受管理审批机关按照有关规定给予的处罚。二、因本人已向民政部门提出城乡低收入家庭认定申请，本人同意将低收入家庭认定工作中涉及到本人家庭财产和收入的查询权授权予低收入家庭认定管理单位及其工作人员。请公安局（户籍和车辆管理）、人老和社保（社会保险），住房城乡建设（房管），金融、证监、保监、工商、税务、住房公积金等部门和机构凭此授权证书予以配合。四、我们全家共同委托户主为家庭经济状况核对具体申报经办人，其申报行为代表全家意愿。申报经济状况核对涉及的家庭成员序号姓名与户主关系身份证号码备注本授权声明自授权人签字之日起三个月内有效。授权人（签字、手印）：授权单位（盖章）：授权单位代表（签字）：年月日说明：授权人签字手印应包含所有需查询所有家庭成员的签字手印。金融部门意见经办人：公章：年月日工商管理部门意见经办人：公章：年月