腰椎管狭窄症临床路径

腰椎管狭窄症临床途径(单节段)一、退变性腰椎管狭窄症临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:）行后路椎管减压内固定植骨融合术（ICD-9-CM-3：）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：重要症状涉及腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射变化；直腿抬高实验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。3.辅助检查：影像学检查有对应节段的退变、神经压迫的体现。（三）选择治疗方案的根据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.退变性腰椎管狭窄症诊疗明确。2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗3个月无效。3.无手术禁忌证。4.手术治疗：手术方案重要为椎管减压，根据状况可加用内固定、植骨融合。（1）椎管减压涉及有限减压及全椎板切除减压；（2）内固定、植骨融合涉及后外侧固定植骨融合或椎体间融合。（四）原则住院日为≤12天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：退变性腰椎管狭窄症编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）≤4天。（1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP;（2）生化28项；（3）凝血功效;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘CT+三维重建和MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功效、超声心动图（老年人或既往有有关病史者）、动态心电图、冠脉CTA、其它部位MRI或增强MRI，其它部位CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描；（2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有有关疾病者必要时请对应科室会诊。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。1.按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前30分钟防止性用抗菌药品；手术超出3小时加用1次抗菌药品。（八）手术日为入院第≤5天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。2.手术方式：后路腰椎管减压，根据状况选用内固定植骨融合，必要时行椎体间融合。3.手术内植物：椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、激素（甲强龙、地塞米松），必要时使用止血药。5.根据畸形状况决定与否使用术中脊髓功效监测。6.输血：视术中具体状况而定。（九）术后住院恢复≤7天。1.必须复查的项目：血常规、腰椎正侧位片。2.必要时复查的项目：CT或MRI、肝肾功效、电解质。3.术后用药：（1）抗菌药品使用：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后抗凝:参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症防止指南》，对于高龄（年纪＞60岁）患者可考虑术后12-24小时后予以抗凝治疗；（3）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》（《中华骨科杂志》.1月.28卷.1期）；（4）术后必要时使用激素：地塞米松、甲强龙等；（5）根据病人具体状况选择使用防止并发症的药品。4.必要时制作术后支具。（十）出院原则。1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊解决的未完全愈合切口。2.没有需要住院解决的并发症和合并症。（十一）变异及因素分析。1.合并症：本病多为高龄，可能合并其它疾病，如患者术前心肺功效障碍等，造成术前检查和准备时间延长。2.并发症：本病术后可能出现心、肺、脑并发症，以及新发神经系统症状，造成术后治疗时间延长。3.内植物选择：根据矫形办法选用不同内植物。4.植骨融合选择：根据术中状况选用不同植骨材料及办法。

二、退变性腰椎管狭窄症临床途径表单合用对象：行椎管减压内固定植骨融合（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年纪：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日≤12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查医师查房初步的诊疗和治疗方案完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写开检查检查单上级医师查房与术前评定拟定诊疗和手术方案完毕上级医师查房统计实施全部需要检查的项目收集检查检查成果并评定病情请有关科室会诊上级医师查房，术前评定和决定手术方案完毕上级医师查房统计等向患者及/或家眷交待围手术期注意事项并订立手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品合同书麻醉医师查房并与患者及/或家眷交待麻醉注意事项并订立麻醉知情同意书完毕各项术前准备重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功效电解质、肝肾功效传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像，腰椎MRI，腰椎CT检查根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图必要时行脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功效、超声心动图长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查检查神经营养治疗，对症治疗长久医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合术前禁食水8小时术前用抗菌药品皮试（头孢呋辛钠或或克林霉素）头孢呋辛钠或+生理盐水100ml术前半小时静脉应用ST头孢呋辛钠或+生理盐水100ml术中静脉应用ST一次性导尿包术中用术区备皮药品灌肠配血其它特殊医嘱重要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察心肺功效、劳动耐力观察患者病情变化避免皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功效锻炼指导卧床下肢功效锻炼做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决，观察下肢运动、感觉上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、体温、生命体征状况等并作出对应解决观察下肢运动、感觉上级医师查房完毕病程统计根据状况可拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药品头孢呋辛钠+生理盐水100ml静脉应用Q12H其它特殊医嘱必要时术后激素防止脊髓水肿临时医嘱：今天在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症解决（酌情）急查血常规输血（根据病情需要）长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱必要时术后激素防止脊髓水肿必要时神经营养药品临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）镇痛等对症解决（酌情）长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身抗菌药品其它特殊医嘱必要时术后激素防止脊髓水肿必要时神经营养药品临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管拔尿管（根据病情）止痛等对症解决（酌情）重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情并做好引流量等有关统计术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼指导对的的翻身及坐起办法病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-12天（术后第5-7日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼复查术后腰椎正侧位（根据患者状况）定做术后支具（必要时）上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼指导对的使用支具上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，拟定畸形矫正状况，明确与否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗其它特殊医嘱必要时神经营养药品临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症解决（酌情）长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗其它特殊医嘱必要时神经营养药品临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时