李英杰诊治妇科杂病验案3则

李英杰诊治妇科杂病验案3则

李英杰是河北省第一个著名的中医专家。中医专家、第四、第五专业教授。他从事临床工作40多年，知识丰富，擅长脾胃疾病、儿科疾病和妇科疾病的治疗。笔者有幸跟师学习,现将其诊治妇科杂病验案介绍如下,以飨同道。1寒淫于内,治以甘热盆腔炎系盆腔中子宫、输卵管、卵巢等一系列器官、组织的炎症。中医原无此名,然根据其症状、体征可归属于“少腹痛”、“带下”、“症瘕”之中。其成因往往有热毒、湿浊、气滞血瘀几种。临床有急慢性之分。急性盆腔炎大多为冲任瘀热证,以清热解毒利湿为主;慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎迁延未愈,或过服寒凉药物所致,病程长,反复发作,缠绵难愈,病情变化多端。中医往往对慢性盆腔炎表现出来的症候群更有疗效。李老认为慢性盆腔炎的主要病机为寒湿凝滞胞宫,气滞血瘀,且与脾肾两脏功能的失常相互关联。由于饮食不节,劳逸失度,损伤脾气,脾失健运,不能化水谷为精微,反聚而为湿,盆腔为腹膜腔最低部位,湿浊因重力作用常聚于此。盖脾为阴土,喜燥恶湿,脾失健运,则脾精不守,不能化为营血,湿土之气下陷,且湿性黏滞,易阻滞气机,郁久化热生火,病情逐渐深重,子病及母,影响及肾。湿邪困阳,致肾气不足,火不生土,从而脾失健运,湿浊内生,带脉失约,冲任不固,而下白滑之物,或精液滑脱而聚,而为积液。治疗宜“寒淫于内,治以甘热”着重温阳健脾祛湿,活血通络,标本兼治,灵活加减。例1:殷某,女,36岁。2012年8月31日初诊,主诉:小腹反复疼痛一年,加重5天。反复小腹疼痛,输液后时好时坏,现左下腹疼痛5天,凉,平素月经经期正常,月经味秽,经前腰酸腿胀,食凉腹痛腹泻,肛门瘙痒。舌质稍暗,苔中部黄腻,脉沉细稍滑,既往卵巢囊肿10余年4.0cm×4.9cm。中医诊断:腹痛证属湿邪阻滞,血瘀胞络。方用三仁汤和少腹逐瘀汤加减,药用:炒薏仁20g,白寇5g,草寇6g,茯苓15g,厚朴10g,法半夏10g,小茴香10g,炮姜10g,元胡15g,没药3g,肉桂6g,乌药10g,木香10g,木瓜10g,炙甘草10g。7付,每日一剂,水煎服。另:苦参15g,蛇床子20g,乌梅15g。3付,两天一剂,水煎外洗。一周后复诊,腹痛已愈,大便正常,肛门瘙痒亦减轻,苔薄黄,脉沉细。原方继服10付。按:慢性盆腔炎多由急性期失治、误治转化而来,其病因以湿瘀为主,湿邪阻滞,血瘀脉络是其病机关键。因在急性期大量使用抗生素,苦寒太过,损伤脾阳,使脾失健运,水湿内停,病久入络而致血凝。三仁汤宣畅气机,清利湿热,方剂药性平和,是李老用以祛湿的最常用方剂,本患者寒湿之象明显,故弃性偏凉的杏仁、滑石、通草、竹叶不用,加用草寇、茯苓、木瓜、木香健脾祛湿止泻,配以少腹逐瘀汤中乌药、小茴香、炮姜、肉桂温暖下焦,散寒止痛,元胡、没药活血化瘀止痛,二方合用温阳散寒、活血化瘀之效甚著。对于阴道瘙痒、肛门瘙痒等霉菌性、滴虫性阴道炎,宫颈炎等妇科炎症,李老常配以中药熏洗的方法辅助治疗,疗效显著。常用组方:蛇床子、苦参、乌梅。蛇床子,温阳燥湿,杀虫止痒;苦参清热燥湿,凉血解毒,祛风杀虫;乌梅,酸敛杀虫止痒。2肾阴平衡失调《内经》云:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”认为妇女年到49岁左右,将临经断之年,由于肾气渐衰,冲任虚损,天癸将竭,精血不足,阴阳平衡失调,出现肾阴不足,阳失潜藏,或肾阳虚衰,经脉失于温养,发生肾阴阳偏盛偏衰现象,从而导致脏腑功能失调,故肾虚是治病之本,所以辨证本病首先分清肾阴虚与肾阳虚或阴阳俱虚。另外,肾阴阳失调,常涉及其他脏腑,其中尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足,不能上济心火,则常使心火独亢,出现心火亢盛证候;肝肾乙癸同源,肾经不足,精亏不能化血,导致肝肾阴虚,肝失柔养,肝阳上亢,出现肝火旺的证候,肾与脾,肾为先天之本,脾为后天之本,先后天互相充养,脾赖肾阳以温煦,先天之精靠后天水谷之精以滋养,肾虚阳衰,火不暖土,又导致脾肾阳虚的证候。综上所述,本病以肾虚为本,肾的阴阳平衡失调,影响心、肝、脾三脏。临证时分肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交三型辨证论治。(1)肝肾阴虚型:临床表现:头晕头痛、耳鸣、腰膝酸软、烦躁易怒,烘热汗出,月经周期紊乱,量少,舌质红,少苔,脉弦细。上述诸症均因肾阴不足,肝失所养,肝阳偏亢所致。治法:养阴清热。六味地黄丸加减。若肝阳亢盛引起肝风内动,血压升高时,知柏地黄丸合龙胆泻肝汤加减;若肾水不足,肝失所养,木失条达,出现肝郁气滞,脘胁胀痛则用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散加减。(2)脾肾阳虚型:临床表现:月经紊乱,量多,甚者崩漏,形寒肢冷,面色晦暗,小腹冷痛,腰膝酸软,夜尿频多;纳呆,口淡,面浮肢肿,神疲体倦,大便溏薄,舌淡胖,脉沉细无力。上述诸症均因肾虚冲任不固,或火不暖土,脾阳不振所致。治则是温肾健脾、益气养阴。可用右归丸合四君子汤加减。若肾虚冲任不固崩漏者,可用右归丸合归脾丸加减;若五更泄泻者,可温肾健脾,合理中丸加减;若夜尿多者,合缩泉丸加减。(3)心肾不交型:临床表现:头晕心悸,耳鸣,失眠,心烦急躁,腰膝酸软,记忆力减退,舌质红,脉细数无力。由于肾阴虚,肾水不能上济于心,心阳失养,心火偏旺或心气不足,不能下交于肾,致使心肾失养。治法:滋补肾阴,养心安神。黄连阿胶汤加减。若心悸明显者,合生脉饮;若见心脾两虚兼有肝郁,发为脏燥者,平素精神不振,情绪激动,夜不安眠,悲伤欲哭,不能自已,舌暗红,脉弦细,治宜疏肝理气,调养心脾。方用逍遥散(加味逍遥散)合甘麦大枣汤生脉饮加减。例2:温某,女,54岁。2011年9月7日初诊,主诉:烦躁多汗。心烦燥热,急躁易怒,伴阵阵汗出,腰酸,末次月经半年前,睡眠尚可。舌质暗,舌尖稍红,苔薄黄,脉细。中医诊断:汗证,证属肝肾阴虚,肝阳上亢,治宜滋阴补肾,养心清火止汗。知柏地黄丸合生脉饮加减。药用:生地10g,山药20g,山萸肉10g,泽泻10g,茯苓15g,丹皮10g,知母9g,黄柏10g,炒杜仲10g,寄生10g,生龙牡各20g,太子参15g,寸冬15g,五味子10g,浮小麦30g,炒栀子10g,淡豆豉10g,麻黄根10g。服药10付后,烦躁、出汗减轻,原方继服15付,愈。3养血安神,调和营养成药不孕症分为原发性和继发性。其原发者未曾受孕也,继发者曾怀孕继而不能受孕也。李老认为不孕者,多伴有月经不调,故治疗当以调经为先。《妇科要旨》云:妇人无子,皆有经水不调,种子之法,即在调经之中。调经种子,首重补肾。《内经》云:“女子七七肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”,说明女子的生长、发育和生殖能力,均有赖于肾气的作用。所以古人称“肾为生殖之本”。因此调经种子首当补肾,肾气旺盛,真阳充沛,两神相搏,才能成孕。临床有肾虚的证候则从肾论治,即使辨为他型,亦应兼顾到肾。辨证论治(1)肾虚型:先天禀赋不足或后天调摄不当,如房劳不节、堕胎或人流过于频密等,均可损伤肾气、冲任,以致不孕。肾阳虚者,可表现为月经后期,经色淡而质稀,甚者闭经,带下清稀,性欲淡漠,腰膝酸软,小腹冷痛,舌淡黯,脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸。肾阴虚者,可见月经量少、先期,或漏下,经色鲜红而质稠,烦躁失眠,口干口苦,腰膝酸软,形体消瘦,舌红少苔或剥苔,脉细数。宜滋肾养阴,养血调经。可用左归饮加减。(2)痰湿内阻:由于脾虚或脾肾两虚,水聚成痰,阻滞冲任,乃致不孕,属虚实夹杂之证。患者多为形体肥胖,面色苍白或萎黄,疲乏多汗,劳则气短,痰多胸闷,口淡纳差,带下增多,月经后期,或稀发、闭经,辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖,苔腻,脉沉细缓。宜燥湿化痰,健脾理气,佐以活血。可用二陈汤和少腹逐瘀汤加减。(3)气滞血瘀:由于情志不畅,气机郁结,或经期、孕产(包括堕胎、人流)失于调摄,瘀阻胞宫、胞络,冲任不通,以致不孕。此类患者以继发性不孕居多。多有痛经,或经前小腹胀痛、肛门下坠,月经色暗,有血块,辅助检查可发现慢性盆腔炎,或子宫内膜异位症、输卵管阻塞、子宫肌瘤等器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦。宜行气活血。偏寒者,温经活血化瘀,用少腹逐瘀汤加减;偏热者,凉血活血,用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减。(4)肝气郁结:忧思过度,情绪紧张,肝失疏泄,气机郁结,气血运行不畅,则不能摄精成孕。患者可有月经先后无定期,经行不畅,乳房、少腹胀痛,烦躁或抑郁,舌稍暗红,脉弦。宜舒肝解郁,行气养血。用加味逍遥散加减。这些患者常无器质性病变,而以心理因素为主,故除了药物调理,还应辅以情志疏导,以解除精神负担,并使之了解受孕的机理,掌握受孕的时机,则易于收效。例3:张某,女,28岁。2010年10月28日初诊。主诉:婚后三年未孕。两侧输卵管通畅,服促排卵药物半年未孕,现月经周期正常,量少,有血块,怕冷,腰酸,月经刚净。舌质红,苔薄黄,脉沉细。中医诊断:不孕,证属肾虚,寒凝血瘀证。治宜温肾益精,活血化瘀,方以二仙汤和少腹逐瘀汤加减。处方:小茴香10g,元胡10g,没药3g,川芎10g,当归10g,炮姜10g,肉桂10g,赤芍10g,蒲黄10g,五灵脂10g,炒杜仲15g,寄生15g,女贞子10g,菟丝子10g,仙灵脾10g,仙茅10g。7付,水煎服。三个月后,患者同事因同病前来求诊,言张某服药后当月即怀孕,将李老视为送子神医,推荐同事前来就诊。按:少腹逐瘀汤为清·王清任在妇科临床中用于“去疾,种子,安胎”的验方,该方治疗领域涉及妇科症瘕积聚、痛经、崩漏、带下、不孕、胎动不安、小产滑胎等。王清任对该方评价很高,谓其“能将子宫内瘀血化净”“效不可尽述。更出奇者,此方种子如神,每经初见之日吃起,一连吃五付,不过四月必成胎”。方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒,通达下焦