家族性视网膜血管iser的缺血性视力病变

家族性视网膜血管iser的缺血性视力病变

正常的视网膜血管应为直线或微曲线，只有在某些疾病的情况下，血管才能扩张和折叠。高血流量、新生血管和血管充血都可以出现视网膜血管迂曲。文献报道的视网膜血管迂曲病例往往是全身性疾病在眼部的表现。本文报告一个家族性视网膜血管迂曲家系,家系中的多例患者在疾病发展过程中出现缺血性视神经病变。临床数据患者血压正常偏低、眼底检查及视网膜损伤的情况男,38岁,为先证者(Ⅱ∶3)。因眼前黑影,双眼视力下降半年,外院拟诊Leber遗传性视神经病变(Leber′shereditaryopticneuropathy,LHON)而于2009年来本院眼科遗传门诊就诊。先证者平素体健,否认全身疾病史,血压正常偏低(120/70mmHg,1mmHg=0.133kPa)。家族中有类似患病者(图1)。眼部检查:矫正视力右眼0.4(-1.25D-1.00D×75),左眼0.7(-0.75D-1.00D×115);眼压11/11mmHg;双眼前节检查正常;相对性瞳孔传入障碍(relativeafferentpupillarydefect,RAPD)(-),双眼视乳头旁视网膜动静脉均迂曲呈蛇形,周边视网膜血管正常走行;双眼视乳头颜色浅,没有明显视杯扩大(图2A)。视野检查示双眼盲点相连的上方束状缺损(图3A)。先证者抽静脉血作同型半胱氨酸、血液流变学及血脂检查,结果均正常。随诊3年,视力稳定。眼底视力下降先证者的哥哥(Ⅱ∶2),43岁,有类似临床表现。双眼视力下降多年,双眼视乳头旁视网膜动静脉迂曲,视乳头颜色变淡(图2B)。视野检查示双眼视野盲点相连下方束状缺损(图3B)。随诊3年,视力稳定。视网膜血管线性障碍先证者的妹妹(Ⅱ∶4),视力正常,在2009年初诊因其兄眼病,曾进行筛查,仅有双眼视网膜血管迂曲。2012年3月,因出现左眼视力下降再次就诊。视力1.2/0.5,双眼视网膜血管迂曲,左眼视乳头边界不清,水肿(图2C)。视野检查示右眼视野正常,左眼盲点相连的上方束状缺损(图3C)。1个月后左眼视乳头水肿消退,视乳头颜色变淡消退。随诊10个月,视力稳定。外周血线粒体基因检测先证者母亲(Ⅰ∶1),69岁,否认高血压、冠心病史;眼底检查视网膜静脉轻度扩张,动脉迂曲(图2D)。先证者儿子(Ⅲ∶2),3岁,视力检查不配合,左眼视网膜静脉迂曲扩张(图2E)。先证者及其家族成员抽取外周血行线粒体基因检测,未发现3460、11778及14484位点突变。家族成员全身和眼部检查结果见表1。所有家族成员均否认全身疾病史,否认心血管疾病史,否认头痛史,偶有耳鸣表现。视网膜血管u曲本家系连续3代8人中有5人(3男2女)表现出视网膜血管迂曲,其中最年长病例追溯到先证者母亲(69岁),最小患者为先证者儿子(3岁),发病无性别差异,该性状符合常染色体显性遗传特征。该家族5例视网膜血管迂曲患者中,3例先后出现视神经病变;2例未出现视神经病变,分别为先证者的母亲和儿子。本家系视网膜血管迂曲发生较早,表现为动静脉的迂曲扩张;成年时发生单眼或双眼视力下降,出现缺血性视神经病变,后逐渐发展为视神经萎缩。其病情稳定,没有复发,视力预后较好。家族成员均没有全身及心脑血管疾病病史,血压正常偏低。非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteriticanteriorischemicopticneuropathy,NAION)患者通常50岁以上发病,多存在全身危险因素,如糖尿病、高血压、吸烟等。发病较早的NAION多见于高血脂和高同型半胱氨酸血症患者。NAION的其他危险因素还包括视乳头杯盘比小(≤0.1)。NAION患者视力可以轻度或严重受累,典型视野缺损为鼻上、下弧形或等视力线型视野缺损。本文中先证者及其哥哥就诊时已经表现为视神经萎缩,视野为和盲点相连的束状暗点;其妹妹在随诊过程中出现左眼视力下降、视乳头水肿和视野束状缺损,水肿消退后出现视神经萎缩,随诊10个月,视力稳定。这些临床表现提示此3位患者发生了NAION。大多数NAION患者的视力能够保持稳定,同一眼的疾病复发很罕见。NAION多见散发病例,也有过家族性NAION的报道,患者发病年龄更早,双眼发病更多见,但没有视网膜血管迂曲表现。本家系成员均在40岁以前发病,除视网膜血管迂曲外没有常见的缺血性视神经病变的危险因素,其迂曲的视网膜血管为较大的血管分支,同时累及动脉和静脉。笔者认为,视网膜血管迂曲是该家族出现NAION的最重要的危险因素。同时患者血压虽然正常但是偏低,导致视网膜灌注压偏低,也是发病原因之一。先证者的母亲视网膜血管迂曲较其他患者轻,未出现NAION,也符合笔者的推测,即此家族成员的缺血性视乳头病变是继发于视网膜血管迂曲。文献报道的可以累及视网膜血管的遗传性小血管疾病有:伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性或隐性遗传性脑动脉病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL;cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CARASIL)、脑视网膜血管病(cerebroretinalvasculopathy,CRV)及遗传性视网膜血管病变(hereditaryvascularretinopathy,HVR)等。CRV和HRV都属于常染色体显性遗传性疾病,突变基因都定位于3p21.1-3p21.3。还有遗传性婴幼儿偏瘫、视网膜小动脉迂曲和脑白质病变(hereditaryinfantilehemiparesis,retinalarteriolartortuosity,andleukoencephalopathy,HIHRTL)以及最近报道的伴有脑白质病变、脑钙化和囊肿的综合征。大多数遗传性小血管疾病都会出现偏头痛样头疼,会有神经系统或肾脏病灶,疾病往往表现较重,全身和局部疾病预后都较差。本家系成员没有全身系统性疾病,眼部表现只有后极部血管迂曲和视乳头颜色变浅,病情稳定,预后较好,因此可以排除累及视网膜血管的遗传性小血管病变。视网膜小动脉迂曲症(familialretinalarteriolartortuosity,fRAT)是一种影响视网膜小动脉的罕见常染色体显性遗传性疾病,主要表现为儿童期或成年早期黄斑和乳头周围二、三级小动脉的迂曲,常常发生自发性的视网膜内和视网膜前出血,从而引起视力下降,疾病往往复发。而本家系表现为较大的视网膜血管分支的迂曲,可以累及动脉和静脉,除了发生视神经病变外,没有出现视网膜的出血,并且随诊3年没有复发,基本也可排除fRAT。先证者及其哥哥就诊时表现为视神经萎缩,发病年龄较早,曾经被诊断为遗传性视神经病变。常见的遗传性视神经萎缩包括常染色体遗传(显性、隐性和X-连锁)以及线粒体缺陷遗传。遗传性视神经病变可以合并或不合并神经系统症状和体征。显性遗传的视神经萎缩(Kjers′type)往往在10岁以内出现双眼对称性视力下降,视乳头会出现颞侧苍白,突变基因定位于3号染色体OPA1。隐性遗传的视神经萎缩很罕见,往往在1岁发病。X-连锁的视神经萎缩,定位于Xp11.4-Xp11.2(OPA2)。LHON属于线粒体遗传。其发病年龄很广,多发生在学生时期;表现为双眼无痛性视力下降,双眼发病可能间隔数周或数月;线粒体基因突变常见位点为3460、11778和14484。本家系成员外周血基因检测,未发现3460、11778及14484位点突变。从该家族中3例患者的临床表现,及有父子间传递的表现,可判断患者的视神经萎缩是继发于缺血性视乳头病变而不是遗传性视神经病变。本文报告了一个视网膜血管迂曲同时合并视神经病变的家系,目前文献中未见类似报道。笔者认为