常用的4种血糖监测方法

常用的4种血糖监测方法

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分。然而，长期以来，中国对糖监测缺乏重视。因此，2011年，根据中国现有的研究数据，我们制定了适应中国国情的糖监测临床应用指南，以规范糖尿病的诊断和治疗行为，促进糖尿病的有效管理。本文拟对该指南进行简要解读。指南指出目前临床上常用的4种血糖监测方法,包括患者采用血糖仪进行自我血糖监测(SMBG)、连续监测3d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2~3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和反映2~3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)。SMBG是血糖监测的基本形式,HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准,而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。1smbg的重要性SMBG是最基本的评价血糖控制水平的手段,可反映实时血糖水平,评估餐前和餐后高血糖以及生活事件及降糖药物对血糖的影响,有利于根据血糖监测结果为患者制定个体化治疗方案,提高治疗的有效性和安全性。此外,SMBG可以帮助糖尿病患者更好的了解自己的疾病状态,从而提高治疗的依从性。在社区临床工作中,SMBG是最方便也是重要的监测手段之一。1.1糖尿病并发症治疗患者smbg的统计规划目前我国糖尿病患病人数多达9240万,患病率高达9.7%,糖尿病前期人群为1.34亿,患病率15.0%。我国2型糖尿病患者血糖达标率仅为25.0%,胰岛素治疗患者进行自我血糖监测的仅占32.0%,胰岛素+口服降糖药治疗患者SMBG频率为每月4.5次,单纯胰岛素治疗患者SMBG每月仅有2.8次。CDS最近公布的调查发现,目前我国糖尿病教育主要集中在饮食、运动、基本知识方面,然而有47.0%的患者从未接受过糖尿病并发症的相关教育,50.0%以上的患者不了解HbA1c达标值,5.6%的患者完全不了解糖尿病,25.0%的患者自我监测和复查管理做得很差。SMBG面临的挑战主要有5个方面:(1)处方少:医生较少对血糖监测给出系统指导和处方;(2)数据少:医生看不到血糖监测记录和分析结果;(3)指导少:医生较少指导患者解读自我血糖监测信息;(4)评价少:患者不确定血糖监测值的高低;(5)行动少:患者不知道监测血糖后应采取什么行动。1.2smbg的监测频率1)SMBG的时间点SMBG监测可选择不同时间点,包括餐前、餐后2h、睡前及夜间凌晨2~3时,各时间点有其相对应的适用范围。餐前血糖适用于:(1)血糖水平很高,或有低血糖风险时(包括老年人血糖控制较好者);(2)餐后2h血糖适用于空腹血糖已获良好控制,但HbA1c仍不能达标者;(3)需要了解饮食和运动对血糖影响者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素患者,特别是晚餐前注射胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近达标,但空腹血糖仍较高者,或疑有夜间低血糖者。其他情况包括出现低血糖症状时应及时监测血糖和剧烈运动前后宜监测血糖。故此在社区卫生工作中,切忌只测空腹和早餐后2h血糖,而忽略其他监测点的血糖。2)SMBG的频率血糖监测的频率取决于以下因素:(1)治疗的类型;(2)血糖控制的程度;(3)低血糖的危险;(4)是否需要短期调整治疗;(5)特殊情形,如妊娠前和妊娠期间,突发其他疾病,未觉察的低血糖。(1)胰岛素治疗患者的SMBG方案胰岛素强化治疗(多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次,建议涵盖空腹、三餐前后、睡前,如有低血糖表现需随时测血糖,如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖,应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2~4次。使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3d空腹血糖,每2周复诊1次,复诊前1d加测5个时间点的血糖谱,在血糖达标后每周监测3次血糖,即空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次,复诊前1d加测5个时间点的血糖谱。使用预混胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3d空腹血糖和3次晚餐前血糖,每2周复诊1次,复诊前1d加测5个时间点的血糖谱,在血糖达标后每周监测3次血糖,即空腹、晚餐前和晚餐后,每月复诊1次,复诊前1d加测5个时间点血糖谱。(2)非胰岛素治疗患者的SMBG方案非胰岛素治疗的2型糖尿病患者,应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG的频率和方案,一般可每周监测3d,分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平,帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。特殊情况如有低血糖或应激或方案调整时可每天监测5~7个时间点的血糖,包括餐前、餐后及睡前,连续监测3d,在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后,可以减少到每天监测两点的血糖(各餐前及餐后)。对于仅采用生活方式治疗糖尿病的患者建议每周测5~7点的血糖谱,以指导营养和运动方案,并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗。由于医保政策等多种原因,目前患者在家自我监测的比例仍较低,诸多患者会选择在附近的社区卫生服务中心进行血糖监测,希望社区医生能根据上述监测频率尽量全面地对糖尿病患者进行合理监测。(3)血糖仪的准确性通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面:准确性和精确性。准确性是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度,精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度。在社区临床工作中应重视对血糖仪的校正,应每天采用校正液进行校正,并且应注意更换试纸及批号时校正细节。1.3监测频率不影响血糖测定结果的准确性针刺采血可能引起患者的不适感;操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性;监测频率不足时,对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎;而过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。2检测hba1c2.1糖化血红蛋白的变化成人的总血红蛋白分成A、A2、F三种组分,根据电荷迁移的顺序不同,HbA可以分成HbA0、HbA1等不同组分,非糖化占94.0%,糖化占6.0%。糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆的进行非酶促蛋白糖基化反应的产物,糖化血红蛋白的寿命与红细胞的寿命一致,糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比。糖化血红蛋白能够反映过去2~3个月血糖控制的平均水平,它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响,因此对糖化血红蛋白进行测定,可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。2.2其他疾病状态的检测方法影响HbA1c的因素包括血糖水平、年龄、血红蛋白的类型及水平、地域、红细胞的寿命、社会经济状况和心理状态、种族、饮食和药物、妊娠、特殊的糖尿病类型、其他疾病状态、检测方法。临床工作中医务工作者们特别应该警惕,对于严重贫血的患者不应将HbA1c作为评价糖代谢的合适指标。2.3糖化血红蛋白检测2009年由美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)和欧洲糖尿病学会(EASD)组成的专家委员会推荐将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准,但是在我国目前未采用HbA1c作为糖尿病诊断标准。对于糖尿病患者,ADA建议HbA1c控制应<7.0%,IDF建议糖化血红蛋白控制<6.5%,2010版我国糖尿病指南将糖尿病患者HbA1c控制标准定为<7.0%,在特殊情况下可适当调整。综上所述,糖化血红蛋白的检测对判断糖尿病患者的整体情况有很重要的意义。本课题组曾对上海市中心城区糖尿病慢性并发症进行过调查,研究显示微量白蛋白尿和大量白蛋白尿患者患病率分别高达41.4%和8.2%,糖尿病神经病变患病率高达61.8%。大量临床研究证实良好的HbA1c控制可以延缓和减少糖尿病慢性并发症发生发展,所以临床医务工作者不能仅局限在点血糖的认识上来管理血糖,应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖,预防并发症的发生。3糖胺试验gsp和ga3.1糖化血清蛋白血液中的葡萄糖与白蛋白和其他蛋白分子N末端发生非酶促糖化反应,形成糖化血清蛋白即果糖胺。由于血清中白蛋白的半衰期约17~19d,糖化血清蛋白测定可有效反映患者过去2~3周内的平均血糖水平,而且不受当时血糖浓度的影响,是糖尿病患者血糖控制较好的指标。GA是在GSP基础上进行的定量测定,是利用血清糖化白蛋白占血清总白蛋白的百分比来代表GA水平,较GSP更精确,近年来开始在临床上逐渐得到了推广应用。3.2ga正常分值的国内研究GA做为新的血糖监测方法,由于在临床上应用的时间相对较短,目前尚缺乏公认的正常值,近年来国内各地亦开展了GA正常参考值的研究。2009年上海市糖尿病研究所采用全国10个中心的临床协作研究,最终入选了380例20~69岁正常人群并初步建立中国人GA正常参考值为10.8%~17.1%。3.3ga与hba1c的联合检测1)评价短期糖代谢控制情况因白蛋白在体内的半衰期较短,且白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白快,所以GA对短期内血糖HbA1c敏感,通常认为GA的测定可反映患者近2~3周内的平均血糖水平,是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。2)辅助鉴别应激性高血糖急性应激如外伤、感染以及急性心脑血管事件等发生时,非糖尿病个体在此时出现的高血糖,难以与糖尿病进行区分鉴别。GA和HbA1c联合测定有助于判断高血糖的持续时间,可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。3)筛查糖尿病有文献提出GA可用于糖尿病的筛查,GA≥17.1%可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者,同时检测空腹血糖和GA可以提高糖尿病的筛查率。4)局限性在评估伴有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平时需慎重。相对于HbA1c来说,GA反映血糖控制水平的时间较短,且目前尚缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究,因此临床上对于长期血糖控制水平的监测,GA的使用应该谨慎。4血糖波动的定义和适应证动态血糖监测系统(CGMS)是一个微创的血糖监测系统,该系统通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度来反映血糖水平,可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息,有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等,并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖,进而优化降糖方案,改善血糖控制水平。因此,目前动态血糖监测已成为传统血糖监测技术的有效补充,并逐渐在临床上得到了推广和应用。为了进一步规范和合理应用CGMS,血糖波动是独立于HbA1c之外另一重要的血糖控制评价指标。CGM能够更全面、准确地反映血糖波动的特征;而以CGM数据为基础的血糖波动参数如日内平均血糖波动幅度(MAGE)、日间血糖平均绝对差(MODD)以及血糖曲线下面积(AUC)等已被广泛应用于临床研究。诸多指标中,最具代表性的是MAGE,目前该参数被公认为反映血糖波动的“金标准”。CGM的主要适应证包括:1)1型糖尿病;2)需要胰岛素强化治疗(例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗)的2型糖尿病患者;3)在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一:(1)无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖;(2)无法解释的高血糖,特别是空腹高血糖;(3)血糖波动大;(4)出于对低血糖的恐惧,刻意保持高血糖状态;4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。故此,在社区临床工作中出现上述情况时应建议患者至三级医院进行CGM检查。5全方位血糖监测糖尿病是一个可防、可控,与遗传因素、环境因素等有关的代谢内分泌疾病,其急慢性并发症是导致糖尿病患者致残和死亡的主要原因,大量的研究表明,慢性高血糖与并发症的关系密切,因此,