儿科课件：急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎

purulentmeningitis一、概述（basicfacts)临床表现由化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分累积脑实质。定义急性发热惊厥意识障碍颅内压增高脑膜刺激征脑脊液脓性改变疫苗接种/诊治水平提高，本病发病率和病死率明显下降。2岁以内发病者约占75%，是婴幼儿期间常见的中枢神经系统感染性疾病二、病原学(Etiology)我国：2/3化脑患儿是由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。欧美：流感杆菌比例高

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明

国内（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__社会菌群差异,人群免疫状态不同不同年龄不同病原菌新生儿及出生2-3个月以内的婴幼儿：

大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌最常见3-5岁患儿：

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌常见5岁以上：

脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见脑膜炎球菌

脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形,能产生毒力较强的内毒素.该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌.该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体.脑膜炎球菌脑脊液肺炎球菌肺炎链球菌是引起肺炎等疾病的链球菌属细菌。呈圆形，在痰和脓液中常形成短链状，无鞭毛，革兰氏染色阳性，在人和动物体内可产生荚膜。本菌营养要求较高，需在含血液或血清的培养基中生长。在固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润的菌落。肺炎链球菌可以在5－10%的健康成人及20－40%孩童的鼻咽内发现。取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌

特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；发病率高的原因：1、免疫力低下：

以Ig为例

新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）最低60%原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。2、屏障功能差：

如BBB（血脑屏障）

生后3月发育，1岁才接近成人。流行病学（Epidemiology）由脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎呈流行性。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌。不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地理差异。传染源是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。传播途径

病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。人群易感性

任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高.流行特征从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。0.5-2岁发病率最高，1岁以占1/2～2/3；男女发病率大致相等。15岁以下发病者占总发病率的一半以上。感染类型带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%年龄越小，发病率越高；≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。入侵途径血源性（绝大多数）

邻近感染扩散（副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤）异常通道直接入侵:经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）或外科手术、腰穿发病原理

Pathogenosis病原菌鼻咽部消灭/带菌上感/侵入血行休克型脑型混合性呼吸道毒力免疫力败血症微循环障碍全身各器官化脑内膜炎肺炎关节炎爆发型皮肤脑膜炎产生需要四个环节①上呼吸道或皮肤等处的化脑菌感染②致病菌由局部感染灶进入血循环产生菌血症或败血症③致病菌随血循环通过血脑屏障到达脑膜④在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起炎症性病变脑膜结构图侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图软脑膜及蛛网膜病变部位蛛网膜下腔增宽，充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑膜为主的炎症病理：

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；

弥漫性脑水肿;

闭塞性小血管炎并发症及后遗症的病理学：

硬膜下积液（积脓）

脑积水：（交通性或非交通性）

脑室膜炎

各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水梗阻性脑积水稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水交通性脑积水颅神经受损感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死颅N功能改变脑室膜炎感染累及脑室内膜硬膜下积液、积脓少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩●

硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●

脑室膜炎●

各种神经功能障碍临床表现(clinicalmanifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染颅压高脑膜刺激症头痛喷射性呕吐高热头痛精神萎靡疲乏无力出血点、瘀斑颈项强直Kernig征阳性Brudzinski征阳性20-30%伴有惊厥，常伴有意识障碍（嗜睡、模糊、谵妄、昏迷）年长儿：

起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张脑水肿进一步加重形成脑疝

婴幼儿：

起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚常有前驱症状（吐、泻、轻咳）嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激症诊断(Diagnosis)

确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：

1.发热伴NS症状

2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满实验室检查(Laboratorydiagnosis)

（一）CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主常规糖

氯化物蛋白常>400mg生化LDH

常>100u/dl涂片培养找病原菌特异性抗原检测压力增高（二）血液检查：

周围血象：WBC

，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查

EEG可有改变，但非特异性（四）CT检查可发现局灶性病变及并发症（五）其他几种CSF的检查方法

1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）

2.磷酸已异构酶（PHI）正常

6

/L化脑

40

/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性

与不彻底治疗化脑鉴别

4.细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑八、鉴别诊断

与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别九、并发症(Complication)（一）硬脑膜下积液

积液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率15-45%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：

脑膜炎呈慢性经过好转后，又高热惊厥、呕吐等前囟持续或反复隆起头围进行性增大或有颅压增高症有局灶性神经系统体征（二）脑室膜炎

G－杆菌所致者尤其多见感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散诊断标准：1）脑室液培养（＋）（确诊）

2）脑室液WBC

50×106/L，多核为主

3）脑室液糖

1.6mmol/L或蛋白

0.4g/L4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显确诊：1）单独；

2）+3）或4）（二）脑积水

多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征）

因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留

低钠血症血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EP十、治疗(Treatment)强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择

2.选择易透入CSF之杀菌剂

3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期Ⅰ.病原菌未明确者：目前临床选用三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）

100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重症：200mg/kg.d静滴or静推

对婴幼儿和围产期感染也安全有效抗菌谱：

1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强

2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青

3、对多数细菌产生的

-内酰胺酶有较大的稳定性

4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：

较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高头孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（头孢曲松）婴儿：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生儿：20～80mg/kg.d静滴or静推早产儿：

50mg/kg.d，总量

4g/d快速杀菌剂，

抗菌谱广，CSF中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应Ⅱ.已知病原菌，药敏结果作参考

肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢

青霉素20-80万U/Kg.d一般不>600-1000万U/d

（药敏提示“青”敏感时才用）

流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨苄青）

耐药者应选三代头孢脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感）大肠杆菌：三代头孢＋氯霉素（氨苄青）（二）对症支持治疗

1.对颅高压的处理适当用脱水剂

2.加强护理，保证充足的能量和液体

3.对症退热、止痉、吸氧、吸痰

4.硬脑下积液的处理穿刺放液或手术