病理学-肝脏、胆道、外分泌部胰腺疾病

肝脏、胆道、外分泌部胰腺疾病（DiseasesoftheLiver,GallBladderandExocrinePancreas）

复习肝脏正常结构和功能

肝损伤的基本类型

病毒性肝炎内容

wedgeshapedominatetherighthypochondriumnormal:weigh1400-1600gmvariablefrom700-7000gmLiveranatomyportalandhepaticbloodsupplylimitingplate

limitingplateZone1:bloodrichZone3:ischemiamoreeasilyTheliver'sabilitytoregenerateislegendary.TheGreektitanPrometheushadhisliverdevouredeachdaybyamonsterbird,butitalwaysgrewrightback.肝脏的功能1.代谢：糖、脂肪、氨基酸2.合成：大部分血浆蛋白质和免疫球蛋白，包括白蛋白、凝血因子3.储备：糖原、甘油三酯、脂溶性维生素等4.分解（解毒）：内源性物质（激素、血浆蛋白质）、外源性物质（药物、工业化合物、细菌代谢产物）5.分泌：胆汁基本病变

1.

肝细胞变性、死亡

2.

渗出

3.

增生1.肝细胞变性、死亡

1.1细胞变性（1）细胞水肿（cellularswelling）（2）脂肪变（fattychange，steatosis）（3）毛玻璃样肝细胞（Groundglasshepatocyte）DistinctivehepatocytesseeninhepatitisBinfection.The"groundglass"cytoplasmisanunusualaccumulationofHBVsAgwithinSER.CellularswellingBallooningchange

FattychangeofthelivercellsFattychangeGroundglasshepatocytes

地衣红染色维多利亚蓝

HBsAg（免疫组化）HBcAg（免疫组化）

1.2

细胞死亡

（1）溶解坏死（lyticnecrosis）（2）凋亡（apoptosis）LyticNecrosis:comesfromballooningdegenerationandalwayswithinflammatorycells点状坏死Spottynecrosis:individually灶状坏死Focalnecrosis:asmallgroups碎片状坏死Piecemealnecrosis(interfacehepatitis):Necrosisofgroupsofhepatocyteswithinthelimitingplate(1)溶解坏死（lyticnecrosis）

桥接坏死Bridgingnecrosis:Necrosislinkingtwoportalareas,twocentralarea,oraportalareaandacentralarea大块/亚大块坏死Massive

andsubmassivenecrosis:destructionoftheentirelobulesormostoftheliverparenchyma.Manifestthefulminatehepatitis.(1)溶解坏死

（lyticnecrosis）

lyticnecrosisSpotty/FocalnecrosisandballooningdegenerationPiecemealnecrosisbridgingnecrosismassive/submassivenecrosis(2)细胞凋亡（apoptosis）

APOPTOSISalwayswithoutinflammatorycellsCouncilman(acidophilic)body:single-cellapoptosisofahepatocyte,asaresultofattackbyT-killercellsorNKcellsAcidophilicchange:earlystageofapoptosisEosinophilicbodiesinlobule.Therearealsopiecemealnecrosis.Apoptosisoflivercells:Councilmanoracidophilicbodies

2.

渗出：

小叶内和汇管区炎细胞浸润

3.

增生：

肝细胞、Kupffer

细胞、成纤维细胞、小胆管肝细胞再生（regeneration）结节状增生（Nodularregeneration）

炎细胞浸润，小胆管增生Central-portalbridgingfibrosisinacaseofchronicseverehepatitis(Massontrichromestain)胆汁淤积（Cholestasis）胆汁湖（Bilelakes）病毒性肝炎

（viralhepatitis）

由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞损伤为主要病变的传染病。

（甲、乙、丙、丁、戊、庚）

流行病学

乙肝病毒携带者Carrierstate

慢性病毒性肝炎患者估计的丙肝感染人数病毒性肝炎在传染病中的比例

1.2亿—2000万—3800万—

1/3—直径27－28nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体HepatitisA(HAV)HepatitisA(HAV)Entersthroughthemouth(ingestion)

IntestinalepithelialcellsBloodstreamMultipliesin

liverstoolTransmission(fecal-oralroute)甲型肝炎HepatitisA(HAV)GeneralFeatures主要通过消化道传播发热、黄疸、厌食厌油、恶心呕吐、小便深黄等症状良性自限性疾病（6月）不转为慢性肝炎，急性甲肝治愈后可终生免疫极少发生暴发性肝炎HepatitisB(HBV)Dane1970丙型肝炎HepatitisC(HCV)主要通过血液和血液制品传播症状与乙肝基本相同发生癌变的机率大于乙肝通过治疗，转阴机率大于乙肝丁型肝炎HepatitisD(HDV)

复制缺陷型RNA病毒依赖同HBV复合感染才能复制与HBV同时感染90%可恢复

HBV携带者中再感染HDV

主要通过血液和血液制品传播戊型肝炎HepatitisE(HEV)

传播发病和甲肝类同在阴雨和洪水过后通过消化道传播对老年人和孕妇危害较大肝炎病毒性质传播途径慢性肝炎暴发性肝炎发生肝癌HAVRNA肠道_0.1-0.4%_HBVDNA密切接触、输血、注射5-10%<1%+HCVRNA密切接触、输血、注射>70%罕见+HDVRNA密切接触、输血、注射<5%;重复感染80%3-4%_HEVRNA肠道_0.3-3%;妊娠妇女20%_HGVRNA密切接触、输血、注射___临床病理类型（1995）病毒性肝炎急性肝炎重型肝炎慢性肝炎黄疸型无黄疸型轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝炎（acutehepatitis）

1.

病程：半年以内

2.

肝炎病毒黄疸型：甲型、丁型、戊型

无黄疸型：乙型、丙型3.

病理改变肝细胞水肿

点状坏死、凋亡炎细胞浸润

黄疸型：淤胆和毛细胆栓形成Peritoneoscopicphotosshowthenormalliver(left)andacutehepatitis(right).

Grossappearance4.临床表现肝大、肝区疼痛黄疸（jaundice）血清转氨酶升高5.预后多数可痊愈，少数可转变为慢性肝炎个别发生重型肝炎

慢性肝炎（chronichepatitis）

1.病程：半年以上

2.肝炎病毒

乙型、丙型、丁型

3.

病变

(1)轻度慢性肝炎

肝细胞水肿点(灶)状坏死、轻度碎片状坏死炎细胞浸润

门管区周围纤维组织增生

3.

病变

(2)中度慢性肝炎

肝细胞水肿灶状坏死、中度碎片状坏死、桥接坏死炎细胞浸润

肝小叶内纤维隔

3.病变

(3)重度慢性肝炎

肝细胞水肿

重度碎片状坏死、大范围桥接坏死炎细胞浸润

纤维隔分割肝小叶，肝小叶结构破坏可有早期肝硬化或肯定的肝硬化4.各型慢性肝炎的临床表现

消化道症状黄疸肝功能异常5.预后

轻、中度慢性肝炎经及时治疗可稳定或好转

重度慢性肝炎多发展为肝硬化重型/暴发性肝炎

Fulminant

hepatisis

definition较少见最严重的一型病毒性肝炎急性肝功能衰竭大块/亚大块坏死肝移植急性重型肝炎/急性暴发性肝炎acutefulminanthepatitis2周内发生肝功能衰竭和肝性脑病病变：大块坏死（〉=2/3）炎细胞浸润急性黄色/红色肝萎缩Massivenecrosisofliver,cutsection.Theliverissmall(700g),bilestainedandsoft.Thecapsuleiswrinkled.亚急性重型肝炎/亚急性暴发性肝炎subacute

fulminanthepatitis:3月内发生肝功能衰竭和肝性脑病病变：

（亚）大块坏死炎细胞浸润

肝细胞结节状再生、小胆管增生新旧病灶交替慢性暴发性肝炎/慢性重型肝炎chronicfulminanthepatitis

起病：

原有慢性肝病（肝炎、肝硬化等）基础上出现急性肝功能衰竭的表现病变：

肝脏基础病变+（亚）大块坏死暴发性肝炎临床病理联系胆红素黄疸迅速加深凝血酶原活动度<40％自发性出血

,DIC血氨升高

肝性脑病循环免疫复合物升高肝肾综合征

肝炎病毒致病机制细胞免疫反应体液免疫反应病毒直接损伤甲型、丁型HBV复制HBV入血致致敏B、T淋巴细胞肝细胞中和识别、攻击免疫反应是“双刃剑”乙型肝炎肝细胞损伤机制人体免疫反应与病毒损伤的关系免疫功能感染病毒肝炎类型人群状况正常少急性肝炎成年人过强多暴发性肝炎青壮年男子耐受或缺陷多或少携带者母婴传播婴幼儿不足中等慢性肝炎19/M，病毒携带者常见肝炎病毒的致病特点HAV：最常见

的引起急性黄疸型肝炎的病毒HBV：最主要的引起慢性肝炎的病毒HCV：常见的导致慢性肝炎的病毒母婴传播是我国乙肝的主要传播方式乙型肝炎病人的肝脏受损,并不是乙型肝炎病毒在肝细胞内繁殖的直接结果,而是机体的免疫反应造成的病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化原发性肝癌胆石症、胆管炎和胆囊炎胆道肿瘤胰腺炎胰腺癌酒精性肝病

alcoholicliverdiseases因乙醇的毒性作用而导致各种肝脏病变西方国家发病率高于我国脂肪肝

酒精性肝炎

酒精性肝硬化

酒精性肝病Alcoholicliverdisease3种肝损伤形式酗酒

戒酒正常肝脏Fattyliver:Enlarged(upto4to6kg)yellowishliverwithgreasycutsurface.Fattyliver(steatosis)AlcoholichepatitisAlcoholichyaline,AHHereisanotherexampleofmicronodularcirrhosis.Notethattheliveralsohasayellowishhue,indicatingthatfattychange(alsocausedbyalcoholism)ispresent.病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化原发性肝癌胆石症、胆管炎和胆囊炎胆道肿瘤胰腺炎胰腺癌肝硬化

（livercirrhosis）

肝细胞弥漫性变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生反复交错肝脏弥漫变形、变硬血液循环改建Grossappearance

基本病变

纤维组织增生

假小叶（pseudolobule）

原有肝脏病变假小叶（pseudolobule）

广泛增生的纤维组织分割包绕肝细胞（包括原有的肝小叶和再生的肝细胞结节）而形成的大小不等的肝细胞团。假小叶内中央静脉可缺如、偏位或两个以上，可以出现门管区。histopathologyincirrhosis

发病机制：病因肝细胞弥漫性坏死、炎症网状纤维支架塌陷纤维组织增生分割包绕肝小叶、结节状再生的肝细胞

假小叶

肝小叶结构破坏肝星状细胞等产生胶原异常血管吻合血液循环途径改建

临床病理联系：

1.门脉高压症

2.肝功能不全门脉高压主要原因窦性窦后性窦前性

(2)临床表现：

胃肠淤血、水肿淤血性脾肿大腹水侧支循环形成淤血性脾肿大（Congestivesplenomagely）腹水Ascites:毛细血管流体静压低蛋白血症水钠储留侧支循环形成：

食管下段静脉丛脐周及腹壁静脉丛直肠静脉丛食管下段静脉丛曲张脐周及腹壁静脉丛曲张（海蛇头,CaputMedusae）直肠静脉丛曲张（痔）肝功能不全BiochemicalabnormalitiesClinicalmanifestationEstrogen:elevatedSpiderangiomas(uppertrunk),Palmar

erythema,Hypogonadism(atrophictesticles),GynecomastiaSerumalbumin:lowAscites

Coagulativefactors:decreasedProthrombintime:prolongedTendencytohemorrhageBilirubin:elevatedJaundice,pruritusTransaminases(ASTandALT):elevatedAnorexia,nausea,generalmalaiseHyperammonemia

Hepaticencephalopathy黄疸（jaundice）男子乳腺发育

Gynecomastiaduetoalcoholiccirrhosis-A32yearoldmalepatientwithnormalsecondarysexcharacteristics,notesticularmass,nohistoryofdrugingestion,nootherendocrineabnormalitiesandanormalneurologicalexamination.

Nevertheless,hehadahistoryofmorethan15yearsoflargeamountsofalcoholintakeandaliverbiopsyconfirmalcoholiccirrhosis.

肝掌Palmar

erythema蜘蛛状痣Spiderangiomas(uppertrunk)出血倾向(Spontaneousbleeding)

Clinicalmanifestation分类

1.按形态：

小结节型（<3mm）大结节型（>3mm）大小结节混合型不全分隔型Thedescriptivetermsshouldnotbeusedasprimaryclassification.

2.病因：

病毒性

酒精性寄生虫性胆汁淤积性中毒性代谢性隐源性M/39.withhepatitisBinfection.Theliverisgreatlyenlargedandweighted1720g.Itssurfaceiscoarselynodular.Hereisanexampleofalcoholiccirrhosis.Notethattheliveralsohasayellowishhue,indicatingthatfattychangeispresent.寄生虫性肝硬化Hemochromatosiswithcirrhosis.M/56.Thispatientdiedfromliverfailure.Thecirrhoticnodulesareclearlyseen.Theliverisadarkbrowncolorbecauseoftheheavyirondepositionwithinthehepato-cytes.

3.

综合分类：

门脉性

坏死后性胆汁性淤血性寄生虫性……

门脉性肝硬化（portalcirrhosis）坏死后性肝硬化（postnecroticcirrhosis）病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化原发性肝癌胆石症、胆管炎和胆囊炎胆道肿瘤胰腺炎胰腺癌原发性肝癌

(primarycarcinomaof

theliver)

原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。病变肉眼类型：

早期肝癌（小肝癌）中晚期肝癌：巨块型多结节型弥漫型

多合并肝硬化巨块型肝癌多结节型肝癌弥漫型肝癌Hepatocellularcarcinomaina17-year-oldpatientwithoutcirrhosis原发性肝癌伴肝内转移门静脉癌栓Adenocarcinomaarisingfromthebileductsintheporta

hepatis.F/78.Thepatientdiedfromtheeffectofobstructivejaundice.胆管癌cholangiocarcinoma

组织学类型：

肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）胆管癌（cholangiocarcinoma）混合性肝癌（mixedvirant）肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）胆管癌（cholangiocarcinoma）肝脏其他常见肿瘤

1.原发

2.

继发（转移）良性恶性海绵状血管瘤肝细胞腺瘤肝母细胞瘤血管肉瘤肝海绵状血管瘤

（cavernoushemangioma）肝细胞腺瘤（livercelladenoma）肝转移性胃癌病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化原发性肝癌胆石症、胆管炎和胆囊炎胆道肿瘤胰腺炎胰腺癌正常胆囊（normalgallbladder）pigmentstonesarepredisposedbyincreasedhepaticsecretionofbilirubin.

cholesterolstonesarepredisposedbychangesincholesterolsolubilityinbile.

Chroniccholecystitis肝内胆管结石胆道肿瘤胆囊癌

(carcinomaofthegallbladder)肝外胆管癌

(extrahepatic

cholangiocarcinoma)

Carcinomaofthegallbladder.Adenocarcinomaofthegallbladderisseenasaraisedareainfundus.Mosttumorshaveinvadedthroughthewallatthetimeofdiagnosis.病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化原发性肝癌胆石症、胆管炎和胆囊炎胆道肿瘤胰腺炎胰腺癌胰腺外分泌部

（Exocrinepancreas）胰腺实质由外分泌部和内分泌部组成外分泌部占90%，分泌胰液，经导管排入十二指肠，有重要的化学性消化作用急性胰腺炎（Acutepancreatitis）慢性胰腺炎（Chronicpancreatitis）

胰腺假性囊肿（Pseudocystofthepancreas）

肿瘤（Tumors）急性胰腺炎Acutepancreatitis因胰腺自身及其周围组织被消化所致的急性炎症病因：暴饮暴食（酗酒），胆囊结石急性水肿性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺