产科医学课件

产后出血Postpartumhemorrhage

产后出血概论病因产后出血的诊断方法产后出血的处理预防措施概论Overview产后出血是妇产科较为常见的疾病，流血多时直接危及产妇，产科出血（包括产后出血）、妊娠合并心脏病、产褥感染及子痫仍为威胁产妇生命安全的四大疾病，在我国其顺序可因城乡的医疗条件不同而略不同。孕产妇死亡原因产科出血（54.5％）心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它内科合并症我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血抢救输血&并发症产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷产后出血大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重视。定义及发生率胎儿娩出后24小时内，失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，称为产后出血。是分娩期的严重并发症。占分娩总数的2-3%。居我国产妇死亡原因的首位。分娩出血的生理性止血机制机械性止血：子宫平滑肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。

机能性止血：①孕妇血液处于高凝低纤溶状态而利于止血。胎盘剥离后有无数微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤的微血管。③破坏的血小板还能释放５羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。④血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆Ⅻ因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。产后出血的病因Etiology子宫收缩乏力约占产后出血的90%，全身因素：精神紧张、过多使用镇静剂或麻醉剂、体质虚弱或合并慢性全身性疾病产科因素：产程延长，体力消耗，并发症子宫因素：双胎及羊水过多等使子宫肌过度扩展、子宫肌壁损伤（手术史，产次过多过频等）、子宫发育不良或病变如子宫畸形、子宫肌瘤。宫缩乏力的特点出血发生在胎盘娩出之后，呈阵发性，颜色暗红或鲜红、混有血块。子宫触诊轮廓不清，按摩后收缩变硬同时有积血排出，停止按摩又迟缓变软，应用宫缩剂有效。凝血功能一般正常。胎盘因素胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入：粘连、植入、穿透性植入胎盘部分残留胎盘残留的特点此类出血与胎盘未能顺利娩出有关，如第三产程延长、娩出胎盘不完整等。胎盘嵌顿时出血比较隐匿，出血量与血流动力学的改变不相符。此类出血呈间歇性，血色暗红，有凝血块。诊断有赖于仔细探查，床边超声检查有助于明确诊断。软产道损伤较少见，严重时引起产后出血常发生于阴道助产，巨大儿分娩，急产；会阴及阴道撕裂、子宫颈裂伤。

软产道损伤的特点此类原因造成的产后出血通常发生在胎儿娩出之后，与子宫收缩无关，持续性出血，出血鲜红，可自凝。如果发生血肿形成，有时可因血肿压迫周围组织造成阴道胀痛、里急后重等。凝血机制障碍

继发：产科并发症如胎盘早剥，死胎，羊水栓塞等引起弥散性血管内凝血原发：合并血液系统疾病如再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等血液病。凝血功能障碍的特点及病因特点：出血量大，呈大量出血或持续出血，出血不凝。凝血功能障碍导致的出血原因比较容易明确，包括：血液系统疾病：如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。严重肝病。产前使用抗凝剂：人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗应于产前24h停用华法林，使用低分子肝素抗凝者应于产前24h停药。妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久，重度子痫前期并发HELLP综合征等。产后出血的诊断Clinicaldiagnosis根据阴道流血量确定产后出血诊断并无困难，但更为重要的是分析和寻找产后出血的原因以便采取相应抢救措施。临床表现阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征。胎儿娩出后即刻——软产道损伤胎儿娩出后数分钟——胎盘因素胎盘娩出后——子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留持续性少量、凝血正常、失血表现明显、阴道疼痛——隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）失血量的测定及估计准确地测量产后出血量还是一个尚未很好解决的问题，目前可采用的方法有以下几种：１.称重法：分娩后辅料重-分娩前辅料重。按血的比重计算１.０５克=失血１ml。

——这种方法相当准确，临床较为常用，但需注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。容积法：用专用的产后血容器收集血液后用量杯测量失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确的失血量。血液面积测定法：此法简单易行，有临床实用价值，但是主观性较强，计量欠准确。血湿面积按10×10cm2=10ml。对转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，休克指数=脉率/收缩压。休克指数丢失血量0.510%~15%500~750ml1.020%~30%1000~1500ml1.530%~50%1500~2500ml2.050%~70%2500~3500ml产后出血原因的诊断：根据时间、量、与胎儿胎盘娩出的关系子宫收缩乏力：宫底升高、子宫软，阴道流血量多。按摩子宫及应用宫缩剂有效。胎盘因素：胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出+阴道大量流血凝血功能障碍：病史+出血特点（持续，不凝，止血困难）+凝血功能相关检查软产道因素宫颈裂伤阴道及会阴裂伤：I度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂

II度：撕伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂

III度：肛门括约肌撕裂

IV度：肛门、直肠及阴道完全贯通，直肠肠腔暴露

产后出血的处理Treatment处理原则

针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。子宫收缩乏力改善子宫收缩功能。导尿排空膀胱后采用：按摩子宫:最常用，经腹部，双手配合。无效时再用阴道双合诊按摩，可有效地刺激子宫收缩；子宫收缩药物应用：催产素、麦角新碱、前列腺素制剂。近年来，国产前列腺素PGF2a甲酯即卡孕栓问世，前列腺素合成工艺复杂，世界上只有少数几个国家能够合成前列腺素。因此，被称为东方的辉煌。压迫法：双手压迫法：一手伸入阴道握拳置于阴道前穹窿托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体。此法快速有效。压迫法：宫腔纱条填塞法：用手或卵圆钳将无菌纱布条置入宫腔内，要从宫底开始不留空隙，并注意菌操作，术后用足量抗生素控制感染，填塞纱布于２４小时后取出。手术止血：结扎子宫动脉或髂内动脉，无效时，则应行子宫（次）全切除术，以彻底止血。——抢救产妇生命的紧急情况手术止血：髂内动脉或子宫动脉栓塞：明胶海绵栓塞，2-3周后血管复通。——产妇生命体征稳定时进行。胎盘滞留排空膀胱，加强宫缩，徒手剥离胎盘，如为胎盘粘连，或胎盘小叶残留时，多能顺利用手剥出；如胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上，应以全麻松解子宫内口部的痉挛性收缩后，用手扩张宫颈口取出胎盘；如胎盘植入，多行子宫切除为宜，切不可用力强行挖取造成子宫穿孔。软产道损伤按解剖层次逐层缝合。以宫颈裂伤较为常见，＜1cm+无活动性出血无需缝合。＞1cm或活动性出血应缝合。以１号铬制肠线间断缝合，第一针应略超越裂伤顶端，以利于结扎回缩之血管，最后一针应距宫颈外侧端１cm，以免产后宫颈回缩导致狭窄。凝血功能障碍治疗原发病是中止血管内凝血的关键，同时要改善微循环，纠正休克，并补充耗损的凝血因子如输注新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原复合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至５０×１０９／Ｌ，纤维蛋白原增至１.５g／Ｌ，则能有效地制止出血。产后出血的预防Preventivemeasures

产褥感染

产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。

产褥病率：

是指产后24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。

产褥感染是孕产妇死亡的四大原因之一概念产褥病率原因

产褥感染主要急性乳腺炎上呼吸道感染泌尿系统感染产褥感染病因诱因病原体种类感染途径产褥感染诱因

体质虚弱营养不良孕期贫血羊膜腔感染妊娠晚期性生活胎膜早破慢性疾病产科手术操作产程延长产前产后出血过多女性生殖道防御功能和自净作用降低病原体种类外源性感染：性传播疾病为主内源性感染：条件致病菌，以厌氧菌为主病原体种类

需氧性链球菌葡萄球菌厌氧性革兰阳性球菌

大肠杆菌属

类杆菌属

厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体孕期和产褥期以厌氧菌为主感染途径内源性感染（更重要）：-正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。外源性感染：-由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。

感染途径循粘膜扩散急性输卵管炎、盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎循淋巴扩散宫旁蜂窝织炎循血行扩散菌血症、脓毒血症三大主要症状-疼痛-发热-异常恶露临床表现因感染部位、程度、扩散范围不同而不同产褥感染病理及临床表现外阴、阴道、宫颈炎及剖宫产后伤口感染子宫内膜炎、子宫肌炎最常见子宫旁结缔组织炎急性输卵管炎盆腔腹膜炎血栓性静脉炎脓毒血症及败血症病理及临床表现产褥感染外阴、阴道、宫颈炎

分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染局部症状、体征向深部蔓延，引起阴道旁结缔组织炎或盆腔结缔组织炎

子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入子宫内膜炎子宫肌炎临床表现:发热，恶露味臭，子宫轻压痛子宫旁结缔组织炎高热，寒战，下腹疼痛妇检提示：子宫复旧不良，子宫两侧增厚有明显压痛急性输卵管炎产后8-10天出现高热双合诊：子宫两旁有条索状物，有明显压痛。急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性输卵管炎盆腔腹膜炎

炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎全身中毒症状，肠粘连，脓肿

脓毒血症及败血症

当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命血栓性静脉炎

厌氧菌是常见的致病菌病变常为单侧性，多于产后1～2周出现盆腔内血栓性静脉炎

子宫胎盘附着面的血栓向上蔓延，可累及卵巢、子宫、阴道静脉及髂内、髂总静脉下腹部持续性疼痛，放射至腹股沟或肋脊角；弛张热；局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别下肢血栓性静脉炎

继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎，可累及股静脉、腘静脉及大隐静脉下肢持续性疼痛；弛张热；检查局部静脉压痛或触及索条状，下肢水肿，皮肤发白——股白肿

一般治疗：加强营养，补充足够维生素，纠正贫血与电解质紊乱半卧位治疗产褥感染

抗生素的应用-按临床表现选用广谱高效抗生素-按药敏试验调整抗生素快速，广谱，足量。治疗产褥感染局部治疗：切开引流手术治疗治疗产褥感染-血栓性静脉炎

抬高患肢局部活血化瘀中药卧床休息治疗产褥感染加强孕期卫生宣传妊娠期

加强孕期保健，做好产前检查分娩期

严格遵守无菌操作规程产褥期

注意产褥期卫生，应用抗生素预防产褥感染思考题产褥病率是指：A.分娩24h以后的10d内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃B.在产褥期内，每4h测体温1次，有2次≥38℃C.产后24h以后至产后1周内，每4h测体温1次，有2次≥38℃D.产程结束至产后1周内，每4h测体温1次，有2次≥38℃E.产程结束后至产后10d内，每4h测体温1次，有2次≥38℃子宫破裂ruptureofuterus定义妊娠后期及分娩期子宫体部或下段发生的裂伤严重威胁母儿安危发病率0.005-0.08%

病因etiology子宫病变

妊娠后期子宫破裂的常见原因胎先露下降受阻催产素使用不当手术损伤及外伤分类classification自然、创伤性（原因）子宫体部、子宫下段（部位）完全性、不完全性（程度）临床表现Clinicalmanifestation子宫破裂多发生于分娩期先兆子宫破裂病理缩复环烦躁、血尿、宫缩频强FHR变快且不规则Clinicalmanifestation子宫破裂完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征象、阴道鲜血不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，FHR异常正常子宫收缩节律性对称性极性缩复作用病理性子宫缩复环临产后，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间的子宫内面形成环行隆起，称为生理性缩复环。

先兆子宫破裂时，因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉收缩变短，下段肌肉变薄变长，两者之间形成环行凹陷，成为病理性缩复环。诊断病史临床表现体检超声检查典型子宫破裂：病史、临床表现不典型者：阴道检查、B超Completeuterinerupture鉴别诊断Differentialdiagnosis胎盘早剥阑尾炎鉴别诊断项目重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血隐性或阵发性出血贫血与外出血不成比例少量阴道流血可有血尿子宫硬压痛大于孕周宫底渐高下段压痛病理缩复环胎儿窘迫或死亡多有窘迫胎盘母体面凝血块及压迹无特殊变化治疗Treatment先兆子宫破裂抑制宫缩尽快CSTreatment子宫破裂抢救休克，尽快手术手术方式：破裂口修补术，子宫全切除术抗生素emergencycesareansection预防Prophylaxis孕产妇保健子宫破裂高危因素者提前入院观察产程掌握CS、阴道手术指征掌握宫缩剂指征产后出血Postpartumhemorrhage产后出血是妇产科较为常见的疾病，产科出血（包括产后出血）、妊娠合并心脏病、产褥感染及子痫仍为威胁产妇生命安全的四大疾病产后出血大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重视Definition产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。晚期产后出血：胎儿娩出后24h以后至整个产褥期阴道大量出血分娩出血的生理性止血机制机械性止血：子宫平滑肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。

机能性止血：①孕妇血液处于高凝低纤溶状态而利于止血。②胎盘剥离后有无数微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤的微血管。③破坏的血小板还能释放５羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。④血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆Ⅻ因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。Etiology子宫收缩乏力全身因素，产科因素，子宫因素，药物因素胎盘因素胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留软产道裂伤外阴弹性差、急产、产力强、助产操作不规范、会阴缝合问题凝血功能障碍妊娠并发症、合并血液系统疾病临床表现clinicalmanifestation阴道流血胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤

胎儿娩出后暗色血，胎盘因素

胎盘娩出后流血，宫缩

胎盘胎膜残留

持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍

流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤

休克症状诊断Diagnosis

根据阴道流血量确定产后出血诊断并无困难，但更为重要的是分析和寻找产后出血的原因以便采取相应抢救措施。子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整软产道裂伤宫颈裂伤：检查，尤其3、9点处阴道裂伤：下段前壁出血活跃会阴裂伤：I度、II度、III度、IV度凝血功能障碍：病史、出血特点、实验室检查阴道及会阴裂伤I度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂

II度：撕伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂

III度：肛门括约肌撕裂

IV度：肛门、直肠及阴道完全贯通，直肠肠腔暴露Tretment-1原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染子宫收缩乏力去除诱因：改善全身状态，导尿按摩子宫：腹壁按摩；腹部-阴道按摩应用宫缩剂：催产素、卡孕栓宫腔纱条填塞：24小时取出结扎盆腔血管：经阴道或经腹髂内/子宫动脉栓塞术切除子宫：挽救生命96正常胎盘位置97[概述]定义：孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称

前置胎盘。98妊娠晚期主要出血最主要原因99完全性前置胎盘

部分性前置胎盘边缘性前置胎盘

根据胎盘边缘和宫颈内口关系[分类]100完全性前置胎盘completeplacentaprevia部分性前置胎盘partialplacentaprevia边缘性前置胎盘marginalplacentaprevia101102[临床表现——症状]妊娠晚期或临产后

主要症状：无诱因无痛性反复阴道流血发生时间：反复发作103体征

一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等休克表现。104腹部体征子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期，子宫完全放松有时可听到胎盘杂音105诊断病史B超检查体征阴道检查产后检查胎盘及胎膜106诊断—B超检查

可重复性，准确率高，广泛采用

107108诊断——产后检查核实诊断：前置部位的胎盘有陈旧血块附着胎膜破口距胎盘边缘﹤7cm109鉴别诊断

胎盘早剥帆状胎盘前置血管破裂

其他原因所致的产前出血胎盘边缘血管破裂

宫颈息肉、糜烂、宫颈癌110帆状胎盘前置血管破裂

111112

对母儿的影响

对母亲的影响

对胎儿的影响产后出血产褥感染羊水栓塞早产胎儿宫内窘迫胎死宫内胎盘植入113处理根据具体情况决定：

期待疗法

终止妊娠114处理——期待疗法目的：保证孕妇安全的前提下保胎包括：出血者住院观察绝对卧床休息（左侧卧位）镇静、给氧、禁止性生活及阴道检查纠正贫血抑制宫缩（25%硫酸镁、硫酸舒喘灵)

促胎肺成熟（地塞米松）期待时间：孕36周——最合适115处理——终止妊娠指征：反复出血贫血、休克孕龄达36周以上胎肺已成熟

<36周，胎儿宫内窘迫方式：剖宫产——主要手段

阴道分娩：仅适用于边缘性、枕先露、出血不多、估计短期可结束分娩者116剖宫产有关的几个问题

术前准备需充分！子宫切口的恰当选择！预防产后出血及感染非常重要！117紧急情况转运的处理在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。118思考题1.关于前置胎盘的临床表现下述哪一项是正确的？

A.妊娠晚期无痛性阴道流血

B.胎盘位置越低，阴道流血出现越晚

C．胎先露常如期入盆

D.贫血程度与出血量不成正比1192.诊断前置胎盘最可靠和安全的方法是：A.阴道内诊B.X线腹部平片C.B型超声检查D.凝血功能检查E.双下腹可闻胎盘杂音1203.在前置胎盘病人行期待疗法中，下列哪项是错误的?A.住院观察

B.卧床休息

C.适当镇静及使用宫缩抑制药

D.行凝血功能方面检查

E.估计胎儿成熟情况1214.34周妊娠,初产妇,确诊为前置胎盘,出血多.血压9.3/6.7kPa(70/50mmHg),宫口开大4cm,先露"-2",胎心尚好。正确的处理应是:A.剖宫产

B.产钳术

C.人工破膜

D.头皮钳牵引

E.胎头吸引术122正常妊娠时，受精卵着床于子宫腔内膜正常妊娠定义：当受精卵在子宫体腔以外着床发育者称为异位妊娠。123一、概述124125输卵管95%腹腔1.37%子宫角0.61%子宫颈0.15%卵巢0.15%其他<1%壶腹部:55～60%峡部伞端间质部妊娠最少分类Classification

慢性输卵管炎症输卵管手术输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术

ART放置宫内节育器

IUD其他

二、病因Etiology127异位妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕三、结局2023/11/16128128输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂腹腔妊娠2023/11/16129下述有关输卵管妊娠的转归哪项是错误的?

A.输卵管壶腹部妊娠多发生流产B.输卵管峡部妊娠多发生破裂C.输卵管伞部妊娠多发生流产D.输卵管间质部妊娠多发生流产E.输卵管间质部妊娠多发生破裂130停经阴道流血腹痛晕厥与休克症状四、临床表现131一般情况：贫血、休克、体温正常或稍高腹部检查：压痛反跳痛，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹窿饱满，触痛宫颈明显举痛子宫稍大而软，可有漂浮感宫旁触及包块，边界不清，触痛体征四、临床表现2023/11/1613235岁，已婚，孕5产1，上环5年，停经44天，少量阴道流血4天，右下腹剧痛2小时，查：血压90/60mmHg，右下腹压痛，反跳痛明显，宫颈举痛（＋），子宫大小正常，有漂浮感，双附件区扪诊不满意，最可能的诊断是:A.黄体破裂B.急性阑尾炎C.异位妊娠破裂D.输尿管结石E.卵巢囊肿蒂扭转思考题？133病史体征辅助检查五、诊断1341.妊娠试验妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低β－hCG放射免疫法较敏感需进一步B超检查五、诊断1352.超声诊断子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区有时可见妊娠囊和胎心搏动

子宫直肠窝液暗区五、诊断1361373.后穹窿穿刺用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在

五、诊断1381394.腹腔镜检查金标准治疗作用五、诊断1405.子宫内膜病理检查诊断性刮宫：用于阴道出血较多者，目的是排除宫内妊娠切片中如见到绒毛：可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊五、诊断141142

急性输卵管炎流产卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎停经腹痛阴道流血休克盆腔检查黄体破裂输卵管妊娠

后穹窿穿刺β-HCG检测B型超声六、鉴别诊断143七、治疗Treatment1.期待治疗2.药物治疗3.手术治疗七、治疗2023/11/16144144手术治疗保守手术年轻有生育要求者孕卵挤出术、开窗术等持续性宫外孕根治性手术输卵管切除术1451461472023/11/16148异位妊娠最常见的部位是A.卵巢B.子宫颈C.输卵管D.阔韧带E.腹腔思考题？2023/11/16149输卵管妊娠最常见的部位（）

A.输卵管部

B.输卵管峡部

C.输卵管间质部

D.输卵管间质部和峡部

E.输卵管壶腹部2023/11/16150输卵管妊娠最常见的原因是:A.慢性输卵管炎

B.子宫内膜异位症

C.输卵管发育异常

D.输卵管结扎手术后

E.宫内节育器放置后2023/11/16151

25岁，孕5产0，月经4～5/30天，停经55天，自测尿HCG阳性，今晨上厕所时突然感下腹剧痛，随后晕厥在地，查血压60/40mmHg，腹肌紧张，满腹压痛，移动性浊音阳性，妇查：宫颈举痛，后穹隆饱满，宫体扪不清，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血6ml，下列哪项处理最恰当：

A.边输血输液抗休克，边开腹手术

B.先纠正休克，再手术C.先止血，如无改善再手术D.输血、输液E.抗炎、输血、输液定义（definition）分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。早产：28周—36+6周足月产：37周—41+6周过期产：42周以后分娩发动：瓜熟蒂落分娩动因机械性理论内分泌控制理论神经介质理论影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素

产力产道胎儿精神心理因素

产力

(一)子宫收缩力

1．节律性2．对称性3．极性4．缩复作用

(二)腹壁肌及膈肌收缩力

(三)肛提肌收缩力

产道—骨产道

1.骨盆各平面及其径线

(1)骨盆入口平面(2)

中骨盆平面

(3)骨盆出口平面

2.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，11cm

2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，13cm3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，12.75cm。

中骨盆平面前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，11.5cm。

横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，lOcm，其长短与分娩机制关系密切。

骨盆出口平面出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，11.5cm出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，6cm出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，8.5cm

骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线骨盆倾斜度:妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度产道—软产道

1.子宫下段的形成

2.宫颈的变化(1)宫颈管消失(2)宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化

胎儿(一)胎儿大小

胎头径线

（1）双顶径(BPD):9.3cm（2）枕额径：11.3cm（3）枕下前囟径：9.3cm（4）枕额径：13.3c(二)胎位(三)胎儿畸形

前囟后囟精神心理因素准妈妈，你们准备好了吗？产时心理保健应从孕期开始枕先露的分娩机制1.衔接

2.下降

3.俯屈4.内旋转5.仰伸

6.复位及外旋转7.胎儿娩出

必须注意：分娩过程是连续进行的下降过程贯穿始终衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。俯屈内旋转

仰伸

复位及外旋转

胎肩及胎儿娩出先兆临产及临产的诊断(一)先兆临产

1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红(二)临产

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。强镇静剂不能抑制总产程及产程分期

总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。

第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。

第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。

第一产程的临床经过及处理(一)临床表现

1.规律宫缩

2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂处理1.观察子宫收缩2.观察胎心3.宫口扩张及胎头下降——产程图4.胎膜破裂处理5.精神安慰6.测血压7.饮食8.活动与休息9.排尿与排便10.肛门检查11.阴道检查第二产程的临床经过及处理临床表现自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠处理1．密切监测胎心2．指导产妇屏气3．接产准备4．接产接产步骤处理(4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

(5)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。

第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象胎盘剥离及排出方式有两种:

（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式处理

1．新生儿处理(1)清理呼吸道(2)阿普加评分(3)处理脐带(4)处理新生儿

2．协助胎盘娩出3．检查胎盘胎膜4．检查软产道5．预防产后出血

受精

分娩

(fetus,placenta,andfetalmembranesexpelledfromuterus)妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。妊娠开始:受精。妊娠终止:胎儿及其附属物自母体排出。妊娠时间的计算：末次月经第一天为妊娠第一天，总共280天（约40周）。about38weeks（266d）

妊娠是非常复杂、变化极为协调的生理过程受精及受精卵发育、输送与着床受精受精（fertilization）：精子和卵子结合形成受精卵的过程部位：输卵管壶腹部受精卵的发育和输送受精卵吸取输卵管营养和氧气，24小时后就开始有丝分裂（卵裂），同时借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动第一天第二天第三天第四天第五－七天桑葚期molula早期囊胚晩期囊胚受精卵发育受精卵开始有丝分裂第3日—桑椹胚（早期囊胚）第4日—进入宫腔发育成晚期囊胚第6~7日—透明带消失侵入子宫内膜（着床imbed)。受精卵着床约在受精后第6－7日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。受精卵着床的过程受精卵着床需经过：定位：子宫的前、后、侧壁粘着：贴近子宫内膜，以便合体细胞侵入穿透：合体细胞释放蛋白溶解酶，侵润子宫内膜，使之形成一个缺口，并自动修复。受精卵着床着床的条件--四个必须透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育孕妇体内必须有足够数量的孕酮子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床

异位妊娠（宫外孕）

胎儿附属物的形成及其功能胎盘(placenta)胎膜(fetalmembrane)脐带(umbilicalcord)羊水(amnioticfluid)胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括:羊膜囊中的胎儿胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物1、代谢功能2、防御功能

3、内分泌功能4、免疫功能(1)MetabolicfunctionGasexchangeSupplementofNutritionTransportofthemajor

wasteproduct防御功能

胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护作用，但是这种功能不完善。有些物质可进入胎盘：防御功能分子量小药物各种病毒胎盘影响胎儿细菌、弓形虫衣原体、螺旋体在胎盘形成病灶母血中免疫抗体IgG新生儿短期内获得被动免疫胎盘脐带：宫内的生命线，娩出后的废弃物脐带(umbilicalcord)长：30-100cm平均约：55cm直径：0.8-2.0cm

羊膜覆盖表面一条脐静脉两条脐动脉羊水

充满在羊膜腔内的液体称羊水。羊水来源：羊水的功能

保护胎儿：

防止胎体畸形及胎肢粘连保持羊膜腔内恒温避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫

羊水的功能保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会产前诊断

：羊水穿刺术胎儿染色体核型分析羊水生化检测妊娠诊断早孕诊断停经及早孕反应辅助检查：妊娠试验，B超中晚期妊娠诊断子宫增大，胎动，胎心正常分娩NormalLaboranddelivery概述DeliveryLabourhardwork劳动早产不满37周足月产不满42周过期产流产不满28周受孕满28周满37周满42周分娩妊娠全过程约280天（40周）分娩(Delivery,labour)妊娠第28周及以后的胎儿及其附属物从母体排出的过程瓜熟蒂落第一节：影响分娩的因素影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素正常分娩异常分娩产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量子宫收缩力腹肌及膈肌收缩力第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量肛提肌收缩力协助内旋转子宫收缩力节律性对称性极性缩复作用

产道骨产道软产道入口平面

中骨盆平面

出口平面

子宫下段子宫颈

骨盆软组织

阴道

入口平面(横椭圆形）

中骨盆（纵椭圆形）

出口平面（不在同一平面上的两个三角形）

骨产道各平面骨盆入口平面1）前后径:耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间距离（11cm）2）横径：两侧髂耻缘间的最大距离（13cm）3）斜径：骶髂关节至髂耻隆突间的距离（12.75cm）

中骨盆平面为骨盆最小平面前后径：耻骨联合下缘中点至骶骨下端间的距离（11.5cm）横径：坐骨棘间径（10cm）骨盆出口平面出口横径+后失状径﹥15cm出口横径+后失状径﹤15cm(出口狭窄)前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离（11.5cm）

横径:坐骨结节间径（9cm）前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离（6cm）

后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离（8.5cm）

11、12和1311.5、10中间前6后9和横99、10、11是关键歌谣：（骨盆径线正常值）

连接骨盆各个假想平面中点的曲线。分娩时胎儿沿此轴娩出，又称产轴骨盆轴

妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度。一般为60°。角度过大，影响胎头衔接。

骨盆倾斜度软产道组成：由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织所构成的一个弯曲管道。子宫颈的变化临产后，由于上述宫缩的牵拉及前羊水囊或先露的扩张作用，使宫颈内口向上向外扩张，子宫颈管逐渐变短、展平，成为子宫下段的一部分。继之，宫颈外口逐渐扩张至10cm时，称宫口开全，足月胎儿方可通过。

胎儿(一)胎儿大小(二)胎位(三)胎儿畸形

巨大儿胎儿大小

胎头变形胎头径线胎儿体重

胎头变形

顶骨（2）胎头颅顶骨额骨（2）颞骨（2）枕骨（1）矢状缝胎头颅缝冠状缝人字缝颞缝额缝

前囟（大囟门）

胎儿囟门

后囟（小囟门）

小囟门大囟门双顶径（9.3cm）

胎头径线

枕额径（11.3cm）

枕下前囟径（9.3cm）

枕颏径（13.3cm）

胎儿体重

胎位头先露

纵产式臀先露横产式肩先露

胎位只有纵产式才能经阴道分娩,横产式足月活胎不能经阴道分娩。头位：头是身体最大最硬的部分，可塑性适应产道娩出。臀位：为身体最小最软部分，不能充分扩张产道，致后出头困难。胎儿畸形胎儿畸形