病案信息技术基础知识考试重点梳理(中级)

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。2、病案的医疗作用主要是备忘。病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。第三节病案管理发展的历史回顾1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的《史记.扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，称为诊籍。3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为MrsGrace第四节病案管理工作的基本范畴1、范畴：收集→整理→加工→保管→质量控制→服务2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住院登记。收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗排列方式：1）一体化病案（IMR），按日期先后顺序排放，仅用于门诊；2）按资料来源排列（SOMR），目前普通使用；3）按问题排列（POMR），以后提倡的。有利于电子病案的记录。4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案只是部分电子化而已。5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的要求。保管好病案的目的是为了更好地提供利用。没有最好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两部分。前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。第五节病案管理教育1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。1993年病案管理专业列入《中专目录》2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保存病案，现在重点是发展电子病案。美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。第六节各类人员对病案的职责1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。第七节病案管理的发展趋势1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比较2、病案管理发展趋势是：向卫生信息管理方向发展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。第八节病案管理学术组织1、我国第一次全国性病案统计会议1981年在南京召开。2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管理血组。3、1988年建立全国病案学会组织4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。第二章病案科的组织与管理第一节病案科的设置和隶属关系1、影响病案科发展的因素：1）领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导 2）包括门诊挂号室、住院登记处、病案统计 3）物质资源保证 4）工作环境及条件 5）员工素质2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室3、1982《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》对丁：医院必须设置病案室 2004年4月4日《医疗事故处理条例》：医疗机构应当按照要求，书写并妥善保管病历资料 2002年8月2日《医疗机构病历管理规定》：医疗机构应建立病历管理制度第二节病案委员会的组织和职责依据是《医院评审文件》，二级以上医疗单位应设立病案委员会。病案委员会的组织：1）由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成2）每年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3）病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作病案委员会的职责：1）了解病案书写管理的问题，提出解决方案2）定期听取工作汇报3）建议制定规章制度，监督实施4）审议变更，形成决议5）审批申报新制定的病案表格6）组织教育培训7）检查考核病案质量8）协调病案科与各科室的关系9）定期向院领导汇报工作第三节病案科的职责与功能略第四节病案科人员编制人员配置：发达国家病床与病案管理人员比例10：1~15：1我国：80年代提出100张床需2~3名，每增加100张床则增加一名现在病床与病案管理人员配比不少于100：1，门急诊日均诊疗人次配比不少于100:1卫生信息专业人员构成大于50%病案科主任：1）三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职2）二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格2）社区及基层：卫生信息管理专业，初级第五节病案科的设备1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活跃库和非活跃库2、每1万份需占库房地面10~12m2.3、100-500张床的活跃库房面积不少于150-300m2，500-1000张床的面积不少于500-1000m24、病案阅览室1-2间，总面积25-50m2。 每人6m2.工作空间第六节病案科管理实施方法第三章病案保护第一节病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源第二节病案库房（病案保护的关键和基础）1、建筑原则：1）适用（最基本、最重要）应该能保障病案长久保存和方便使用；2）经济3）美观2、设计要求：1）选址适宜；2）防止有害气体和灰尘污染（密封）；3）安全，便于使用（医院中心位置）3、保护措施：防水防潮1）屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料（沥青油毡卷材）；坡屋顶采用构件防水屋顶2）墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层3）地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于地坪的地下水（有压水，危害最大），采用混凝土自身防水且内表面做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜4、防火（首位）：耐火等级一级以上（钢筋混凝土结构或砖墙与钢筋混凝土结构组成的混合结构）； 耐火结构为非燃烧体 与周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门防火设备：酸碱式灭火器（不适于醇醚类液体类火灾）；二氧化碳灭火器（适宜电器）5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具（病案架有活动式密集架和固定架）第三节影响病案耐久性的因素一、病案纸张材料的耐久性1、造纸原料及纸张的耐久性→原料决定抗老化能力1）造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维（亚麻等）、种毛（棉花）纤维、禾本科纤维（草类竹麦秆）2）造纸植物纤维的化学成分→纤维素成分多，耐久性好=1\*GB3①纤维素：影响纸张耐久性的因素包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解=2\*GB3②半纤维素：易溶→易水解，吸水膨胀，保留一定的半纤维成分，可以增强纸张的机械强度=3\*GB3③木素：不溶于水酸碱，易氧化光解=4\*GB3④能用来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素>40%，含量↑质量↑，2是纤维的长度与宽度的平均比值>302、影响纸张耐久性的因素:=1\*GB3①制浆 a.机械制浆:缺点是木素和半纤维素无法去除→纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大→纸张强度低 优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高 适用于新闻纸和包装纸 b.化学制浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留→影响耐久性 优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高→不宜发黄 c．破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含量极少=2\*GB3②漂白 纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂（vs.还原性漂白）氧化；化学试剂残留=3\*GB3③打浆 改善纤维性能，使纤维变细，有利于交织，提高纸张强度=4\*GB3④加填 打浆时加入填料（不溶于水的白色矿物质如滑石粉、硫酸钙）以改进纸的物理性能和机械性能 优点：加填后可提高纸张的不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸张吸湿性，纤维消耗量 缺点：灰分增高，降低纤维的机械黏着力和摩擦力=5\*GB3⑤施胶 植物纤维制成的纸张纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。加入抗水性的胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散 a．内施胶：在纸浆制备过程中加入胶料，干燥后形成薄膜。胶料一般为松香+明矾→产生硫酸残留降低耐久性 b．表面施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。成本高，效率低→多用于钞票纸和证券纸3、纸张的主要性能：1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、紧度（基本性能，g/m3）、施胶度（mm）、吸收性2）光学性能：白度（反射的能力，%）和不透明度3）机械性能：抗张强度（Kn/m，裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸张长度）、耐破度、耐折度、撕裂度4）化学性能：水分、酸碱度、铜价（反映纤维素水解和氧化的程度）、黏度（了解纤维素水解氧化后的变化程度）4、纸张老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此范畴5、纸张分类：根据造纸原料→植物纤维质、合成纤维质、矿物纤维纸；根据抄造方法→手工纸和机制纸；根据纸张用途→新闻纸、印刷纸等6、病案纸张的选用原则：耐久性（大定量，＞60g/m）、经济实用、方便保存7、常见纸张的用途：1）书写纸，永久保存的病案选用U级，长期保存的选择U级或A级2）新闻纸，用于报纸或杂志等3）干法静电复印纸，用于传真和打印的病案材料4）打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等二、病案字迹材料的耐久性1、决定字迹耐久性的因素1）色素成分：a.炭黑，最耐久 b.颜料 c染料，不耐久 2）字迹色素成分转移结合纸张的方式：a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等 b.吸收方式，如圆珠笔复写纸等 c黏附方式，最不耐久，如铅笔综上，色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的材料；颜料且结膜或吸收的较为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久2、常用的字迹材料1）墨和墨汁，成分为炭黑（色素）、动物胶（粘合及结膜）、防腐剂2）墨水: a.蓝黑墨水，有机颜料，吸收结合方式 b.纯蓝墨水，染料 c.红墨水，染料 d.碳素墨水，炭黑，最耐久3）油墨：a.黑色，炭黑 b.蓝色，颜料 c.红色，有机颜料4）圆珠笔：染料，不得用在病案书写中5）复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主6）铅笔：石墨，及其稳定。但是黏附方式不耐久，彩色铅笔为颜料→只可用于体温表记录中7）印泥：红黄粉、蓖麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂8）印泥油9）静电复印件字迹：普通纸静电复印呈相原理：充电→曝光→显影→转印→定影→清洁墨粉：碳黑+干燥结膜；载体：复印纸（防止高温、摩擦、接触丙酮和多次折叠）10）传真件字迹：传真记录的方法决定耐久性 a.喷墨记录，静电喷墨原理，油墨+染料→不耐光，耐久性差，不用于病案 b.静电记录，碳黑+部分干燥结膜→耐久 c感热记录，无色染料+生色剂→不耐光、酸碱、热，但是病案材料中雨化验单为此，不利于长久保存11）计算机打印件字迹 a.针式打印，碳黑/染料+吸收/黏附→易扩散，不耐久 b.喷墨打印，固态墨为碳黑+渗透结膜→较强耐久性 c激光打印，碳/颜料+黏附/结膜→耐久性取决于色素成分 综上，耐久性差的资料进行静电复印后归档利于永久保存3、影响字迹耐久性的因素：1）光，尤其是对染料2）温湿度，对圆珠笔，纯蓝红墨水3）酸碱度4）氧化剂三、缩微胶片的耐久性1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片（耐久性差，不能作为病案保存）2、胶片的主要结构：乳剂层（感光层）和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背涂层1）片基是乳剂层的支持体a.硝酸纤维素片基，易分解燃烧不安全→不适合作为病案b.醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反应→耐久性差c.聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰尘2）乳剂层：a.黑白影像，乳剂层由感光材料卤化银与明胶组成。耐久性影响因素为胶片中残留化学物质的影响（卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保存<2ug/cm2，长期保存<0.7，永久保存<0.1）、空气中有害气体（硫化氢和二氧化硫）的影响b.彩色影像：染料（不耐久色素）组成，亮退色（因光的作用退色）和暗退色（其他因素温湿度等）c.明胶：能溶于水，提高卤化银感光性、保护胶片粘合剂3、缩微胶片的老化因素：1）片基老化2）明胶变性3）影像变性4、胶片病案的保护：1）装具材料2）装具类型3）管理：无窗库房，保存一般胶片的温度是14-24℃，湿度45-60%，保存母片的温度是13-15℃，湿度35-45%四、磁性记录病案材料的耐久性1、磁性记录的耐久性 1）磁带按使用可分为录音磁带、视频磁带、数字磁带、仪用磁带2）带基（磁性材料的支持体）耐久性：耐久性从高到低a.聚酯带基，优→抗张强度、撕裂度高、耐磨及冲击性能好；不易受温湿度影响不易变形；不易燃烧 缺→易静电吸附灰尘而磨损磁头b.三醋酸纤维素带基，优→抗张强度；不易燃烧；带基均匀无孔，表面平整 缺→机械强度低；温湿度敏感易变形；长时间保存易变脆c.聚氯乙烯带基，优→耐水性强；不易拉断；伸缩性小，尺寸稳定 缺→软化温度低；带基表面光洁度不均匀3）磁层耐久性：磁层由磁粉和胶粘剂组成 决定因素：磁粉→矫顽力、居里温度、弛豫时间2、保护方法：1）远离磁场，加抗磁设备 2）控制温湿度：14-24℃，45-60% 3）防止磁带产生噪音与复印效应 4)加强管理：定期转录，定期卷绕，正确排放，采用木质或不易磁化的框架，不使用铁皮柜（防磁）5）正确操作，戴手套3、硬盘的保护方法：防止随意关机和频繁启动机器；保持电源稳定；保持空气洁净；防止温度骤变；防震；磁头归位；降低写电流五、光盘的耐久性1、种类：只读型、追忆型（一次写入多次读出）、可擦写型2、光盘的片基材料：玻璃（好，贵，易碎）、铝合金（稳定）、塑料→寿命在10~20年3、影响光盘老化的因素：1）组成成分，记录层是决定寿命的关键，保护层2）记录结构3）写读功率4）写读方式5）盘体缺陷6）空气污染物7）空气温湿度4、光盘的保管：1）减少使用时间2）调节温湿度3）防空气污染物4）远离酸碱热及有害磁场5）保持光盘清洁第四节有害生物对病案的危害及防治档案害虫：指能在库房内完成其生活史或生活史一阶段，并对馆藏品及建筑造成一定危害的昆虫害虫种类：1）烟草甲虫2）档案窃蠹3）毛衣鱼4）书虱5）白蚁害虫的传播途径：1）自然传播2）人为传播3）植物性防虫药传播害虫的发育：卵期（对杀虫剂抵抗力最强）→幼虫期（生长期，活动量大，对档案危害最大，幼虫期前期杀虫效果最好）→蛹期（安分期）→成虫期（产卵繁殖后代）害虫的生长环境特性：1）温度：适应性强2）水分：相对湿度70%-90%是害虫生长适宜湿度，湿度越大越利于其增长3）食物：杂食性4）光：一般畏光害虫的防治：1）清洁卫生2）防虫3）消毒4）温湿度控制，温度在20℃以下，相对湿度≤65%可有效抑制害虫增长5）药物防虫：辛类药物杀虫措施： 1）化学法：=1\*GB3①有机杀虫剂，如环氧乙烷对虫卵毒害大、溴化甲烷队害虫各个发育阶段都有效=2\*GB3②无机杀虫剂，如硫磺和砷素剂=3\*GB3③植物杀虫剂，如盐碱和除虫菊酯2）物理法：=1\*GB3①高温，50℃，8h各阶段害虫均可杀死。远红外线辐射（＜50℃，30min），微波辐射（无金属，35-40℃，1min）=2\*GB3②低温冷冻，零下20度=3\*GB3③钴60射线辐照，简直没有缺点=4\*GB3④气调，氧气减少综上：使用熏蒸剂的原则是杀虫剂对病案制成材料及装备无不良影响，渗透性好，不易燃烧和爆炸，高效低毒和经济微生物的生长环境：1）养料：纤维素和糖类2）温度：20-37℃3）水分4）氧气：一般为好氧微生物9、微生物对病案的危害：分解纸张，污垢霉斑，对缩微胶片分解其蛋白质10、预防微生物：1）防止交叉感染2）控制温湿度3）酸碱度4）保持库房清洁5）安全的防雾剂6）消毒灭菌第五节光及空气污染对病案的危害及防护光为病案的危害体现在：1）对纸张，直接破坏纸张的纤维素，使纸张的机械强度下降；间接氧化纤维素2）使字迹褪色3）光的热效应对磁记录病案，破坏磁分子原有排列顺序4）使缩微胶片明胶软化5）使光盘材料的外保护层软化，降低其耐摩擦能力；使光盘表面平直度降低，光盘变形；光盘表面出现氧化腐蚀斑，加速其老化保护：1）遮阳措施（窗户朝向及材料；滤光措施防紫外线；使用白炽灯）2）减少病案使用过程中光辐射强度与作用时间3）避光保存，彩色胶片与氧水隔绝4）增强病案的防光能力（采用碳素墨水和棉纤维纸，在材料中加入紫外线吸收剂）空气污染：局部地区污染、地区性区域污染、广域性地区污染、全球性污染硫化物→酸性，是纤维素水解催化剂，使纸张变脆2）氮氧化物→与水反应生成硝酸3）氯气→酸性及氧化性4）大气尘→增加病案制成材料的机械磨损，影响信息读取；吸附酸性物质附着在病案；传播真菌孢子；污染影响字迹清晰度4、优化库房空气：1）选择正确地址2）提高周围绿化覆盖率3）过滤净化空气4）提高库房密闭程度5）定期除尘防尘6）健全管理制度第六节病案库房温、湿度的调节温度标准为14~24℃。温度过低纸张失去水分，内部结构破坏发干变脆，强度降低；温度过高造成脱水发脆，促进害虫滋生湿度标准为45-60%，纸张含水量能保持在7%左右。不适宜的温度为低于0℃（暖气或空调增温）、高于30℃不适宜的湿度为低于35%、高于70%测量温湿的工具：温度计（玻璃液体温度计、自记温度计、热电阻温度计）、湿度计（普通干湿球湿度计、通风干湿球湿度计、毛发湿度计）温湿度调整：1）密闭2）自然通风和机械通风3）空调设备第七节病案的修复修复的基本原则：1）保持病案资料的原貌2）采用的修复方法要经过试验3）修复采用的方法及材料不能对病案制成材料产生副作用，并应尽可能是可逆的水灾后的抢救措施：1）纸质病案，水洗去污，干燥（室内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常压低温，去湿机减湿）2）缩微胶片：降温（置于18℃以下水中）、清洗（棉球轻轻擦洗，流动水冲洗）、坚膜处理（甲醛液）第四章病案管理第一节病案的建立与形成病案的特点：1）医疗信息载体2）医疗原始资料3）医疗活动结晶4）能鉴别病案与患者之间的医疗关系5）医疗教学活教材建立病案（患者第一次就医）形成流程：登记患者基本信息（挂号室&建卡处&住院处）→分派病案号（患者唯一标识）→发就医证（就诊卡）病案的种类：1）门诊病案2）住院病案3）健康档案：以个体健康问题为导向，1968美国weed提出完整病案的标准：1）足够的资料证实诊断2）叙述清楚手术为什么，什么手术，发现和麻醉过程3）最后的诊断4）医务工作者签名5）资料证实接管6）完整收集与患者有关的资料7）按规定装订8）完成摘要编码索引9）准确归档10）电子病历符合规范病案的存在方式→保证其完整性和精确性一体化病案：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起，缺点是无法同类比较资料来源定向病案：将不同来源的资料按同类集中，再分别按时间顺序排列结构化病案（表格病案）：计划好的表格，使用语言和设计形式是统一的。缺点是缺乏对个别问题进行描述的空间从而受限问题定向病案：根据问题排列，1968年提出，促进医护之间的交流，主要用于小医院组成：数据库（基础资料）、问题目录、最初的计划（诊断性、治疗性、教育性）、病程记录（叙述性记录SOAP和流程表）、出院摘要优点：书写过程要求医生全面考虑患者所有问题，迫使医师按问题的严重程度去处理患者问题，其他人员使用病案时能按照任何一个问题的进程了解患者的情况 5）电子病历EMR：基于一个特点系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示和临床决策支持系统的能力。优点是：安全可靠、存储查阅方便、时效性强病案信息人员管理与控制第二节病案编号的管理编号的方法：1）系列编号（每就诊一次就发一新号）；2）单一编号（无论门诊住院都一个号）；3）系列单一编号（每就诊一次，都发给一个新号，但将旧号并入新号内）号码的类型：1）直接数字顺序编号2）字母-数字编号3）关系编号4）社会安全编号（美国）5）家庭编号6）冠年编号号码的分派：集中分派、分散分派号码分派的控制：需要控制方法第三节患者基本信息管理患者基本信息索引采集记载可以迅速查找某一病案的鉴别性资料，维护患者隐私索引采集内容：姓名、地址、病案号、身份证号码、医疗保险号、付费类型、出生日期、国籍民族籍贯职业、其他患者基本信息的查询：国内（汉语拼音法、四角号码法、合用）国外（字母顺序、语音顺序、语音索引）第四节病案的收集与整理作用：1）确保完整性2）确保真实性和准确性3）确保规范4）确保病案管理工作的正常运行内容：1）患者鉴别资料2）病史记录3）体格检查记录4）病程记录5）诊断及治疗医嘱（会诊、拟诊断讨论、治疗计划、所施治疗方法的医嘱，不包括门诊医嘱）6）知情同意书（病危重通知书和手术操作同意书）7）临床观察记录（体温单、护理单）8）操作及实验室检查报告9）医疗结束时的讨论门诊病案的收集：当天内收回住院病案的收集：24小时以内，未能按时收回的应有记录门诊病案的整理：时间紧、数量大、供应集中门诊病案内容的排列：首页、诊疗记录、特殊检查报告、实验室检查报告、其他住院病案内容的排列：目录页（诊断、手术、出入院日期等）、住院病案首页、病历（入院记录、病史、家族史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论）、病程记录（病程、转科、会诊、麻醉、术前、手术、术后、交接班、出院、死亡、实验室检查报告、其他）、治疗图表、治疗计划、化验检查登记单、化验回报、病理回报、体温脉搏、医嘱单、新生儿病历、入院证手术同意领尸单、护士病案、随诊和追查记录、证明书、尸体检查回报第五节病案信息资料处理（加工）1、加工后用途：1）国内外信息交流2）医疗的教学和研究3）行政部门管理4）医疗付款2、处理加工方法：1）疾病分类索引与手术分类索引 2）医师索引 3）患者基本信息索引第六节病案的归档一、病案归档系统的种类1、归档方法：1）按姓名归档，适用于病案数量少，流动性差 2）按户口集中存放归档，适用于保健机构 3）按号码归档：a.顺序号归档b.单一归档，无论门诊或住院病案均按记录日期先后集中统一装订归档c.系列单一号归档，患者始终只有一份病案；d.尾号归档，使用于活动病案；e.尾号切口病案排列归档法，适于门诊患者较多和两号分开归档d.中间号归档，病案号多于6位数效果不好二、病案归档管理方式1、集中归档管理：将住院记录、门诊记录和急诊记录集中存放在一个位置1）一号集中制2）两号集中制3）两号分开制4）一号分开制5）特殊病案归档2、分散归档管理三、归档系统的转换略四、归档工作要求略第七节病案控制和示踪系统1、病案借阅制度内容：1）除为患者医疗使用外，病案不得从病案科借出2）拿出病案室的病案必须示踪3）每天工作结束时，将所有病案从诊室收回4）用于科研其他方面的病案在病案室借阅2、病案的其他控制方式：（1）病案号的色标编码：在病案夹的边缘使用不同的颜色→对于按尾号和中间号排列归档病案来说很方便国外，用10种颜色表示0-9的数字我国，a.彩色色标编码法：尾号、中间号、顺序号（不同的颜色，每1000个号码更换一个颜色）b.单色色标编码法：在病案袋右边不同位置印以黑线，从上至下分为7个档，每档次1000份病案（2）导卡3、病案借阅的管理：1）病案室专人负责2）限制一次使用病案的数量3）借阅手续要区别院内外人员以便于管理4）定期检查4、病案摘阅的管理：凡属摘阅的病案一律在病案室内使用；不准带包进入病案室第八节病案的供应→查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检验报告单、归档1、病案供应工作的任务:1）门急诊住院和健康保健病案的供应2）医疗、教学、科研、复印等病案的供应3）除住院病案外的其他病案的回收、整理和顺号4）归档回收5）病案示踪卡的登记核对等6）整理查找黏贴各种回报单2、病案供应工作的原则:对病案的保管和使用负全责1）只有用于教学和医疗时可以拿出病案科2）所有送出的病案都要有追踪措施3）所有借出的病案都要按时收回，严格借阅制度4）位了科研和复印的病案一律在病案科内使用3、病案供应工作的种类：门诊病案（数量多，时间紧）、急诊病案（专人查找，迅速及时）、预约病案、住院病案、科研教学病案（提供使用病案的方便条件）第九节病案信息的服务1、允许复印病案的人员：患者本人及委托代理人、死亡患者近亲属及代理人、公安司法部门劳动保障部门保险机构2、复印病案要求提供的证明材料：本人要求有身份证；代理人提供患者及本人身份证，申请人与患者代理关系的法定证明资料；申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件、患者或代理人的同意书及办理人的身份证；公安司法提供采集证据的法定证明及工作证3、病案可复印范围：1）门诊病历2）住院志3）体温单4）医嘱单5）检验报告单6）医学影像检查资料7）特殊检查同意书8）手术同意书9）手术及麻醉记录单10）病理报告单11）出院记录第十节病案的保留1、~保留时限：原则上永久保存，门诊病案不少于15年，住院病案不少于30年2、~保留的选择方式1）区分活动不活动→活动病案的确定指标：a.患者最后一次来院的日期b.病案的使用频率，即科研使用病案所需的年限c.疾病诊断2）无限期地保存3）部分保存，只保存患者身份证明和摘要4）缩微或光盘保存5）销毁某一时间段后所有的病案3、~保存期限的制定点：1）存放空间2）病案年扩展率3）患者再次入院和就诊的类型4）用于科研的病案数量5）医学法律需要的情况6）制作缩微胶片或存储及病案储存和销毁的费用4、~保留的标准：1）影响病案保留的因素，同制定点2）病案存储时间5、~保留的方法:1）过滤法淘汰病案2）完整性保留病案3）选择性保留病案，即将病案的内容部分选择保留。患者最基本的资料永远保存，急诊病案可短时间内保留，护理记录较短的一段时间后可销毁6、销毁的原则：审慎的态度，病案委员会讨论，医院领导部门做决定，由历史价值的病案需要请示国家档案管理部门7、销毁前的准备：做好选择性地处理淘汰，做好规划和测算。只有确认没有保留价值或经过缩微等技术处理后的病案才可销毁第十一节病案表格一、病案表格1、表格功能：收集、记录、转送和检索资料→反映医务人员为患者采取的治疗行为；反映医疗活动的结果；帮助评估资料2、常用表格：住院或身份证明表格；病案首页表格；允许意向表格；住院患者临床应用表格；门诊医疗及初级卫生保健中心的门诊患者使用的表格3、表格的作用：全面收集资料、便于填写、便于比较、便于统一标准二、表格设计4、设计前的要求：设计提交表格委员会审批，设计前应明确其使用的目的和要求→1）目的：达到收集数据，并有影响收集数据的标准、质量，使收集的资料系统化，便于信息的传播、分析和交流；2）要求：明确使用人群；经济上是否受限；纸张种类；印刷；使用者能否理解并使用5、设计良好的表格标准：适合工作需要，容易填写；能清楚转达信息指令；便于资料收集及管理6、结构合理的表格：表格的设计反映设计者的思路，最大的特点是结构合理的表格是能够根据需要资料的情况将同类资料放在同意区域内7、一般原则：尺寸标准化、标准抬头格式、纸张大小确定、填报语言的使用、标题确定、数据说明、实用性、易用性、办公自动化预留内容、长远计划、色彩使用、表格标准一致性、填写说明、预留装订线、只对原件进行复制8、设计良好的表格标准：外观简洁整齐美观费用合理，存储归档方便易于检索，表格容易辨认内容易于理解，易于有关人员填写和使用，易于解释能清楚传达信息和指令9、印刷线5mm，装订线20mm，上8mm，下5mm10、手写行距7-8mm，英文6-7mm，打印10-12mm，垂直线两边留一个空格11、我国一般医院医疗表格尺寸：21*26.5cm；半页记录为19*13cm，各种检验回报单位18*7.5cm，索引卡为12*7.5三、表格管理12、表格委员会组成：医师、护士、病案科管理人员、质量保证组13、表格委员会作用：设计和生产表格、控制过量生产、建立表格标准、保存第五章社区病案信息管理第一节社区与社区卫生管理社区的5要素：人群（10万-30万）、地域（5000-50000平方）、生活服务设施、特定文化背景、一定的生活制度和管理结构社区卫生服务：社区建设的重要组成部分，在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医生为骨干，以家庭护理为主要的就医模式，合理分配调整利用社区卫生资源和适宜的专业技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的，是有效的、经济的、方便的、综合的和连续的基层卫生服务；也是有指导、有组织、有系统的基础卫生服务机构。社区卫生服务的基本任务：疾病预防、慢性病常见病多发病的诊治和护理、伤残康复、健康教育、计划生育技术服务、老年人的护理、疑难疾病的转诊社区医疗：一般的医疗保健，即病人在转诊到医院前的一些医疗第二节社区健康档案1、分类：1）个人健康档案，包括：a.居民基本资料b.问题列表c.SOAP形式的医疗过程记录；2）家庭健康档案，包括家庭基本资料、家系图等；3）社区健康档案，记录社区自身特征和居民健康状况的资料图2、建立的目的：1）加强社区卫生服务的全面性2）加强~主动性3）加强~连续性4）加强~有效性3、建立的意义：4、建档方式：1）个别建档2）全社区普遍建档5、书写要求：1）钢笔书写，不得删改，签名完整，其他同病案6、处方制度：1）区公费医疗办公室登记备案2）处方急性病不超过3天，慢性病不超过7天，行动不便不超过2周，病情稳定长期服用的可放宽到不超过1个月3）处方保存一年第三节社区病案信息管理系统1、社区健康档案管理流程：登记→整理→归档→更新→输入计算机→应用第四节社区健康档案管理信息服务1、社区慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中，每季度上报一次迁入迁出2、孕产期妇女保健：孕产期至妊娠后42天3、儿童保健：0-6岁，3岁以下是重点；新生儿每月报一次，婴幼儿每月体检报一次，每年大查体报表一次4、预防接种：卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、乙肝疫苗第十章计算机基础第一节计算机基础知识1、电子管时代→晶体管时代→集成电路时代→大规模集成电路2、单位：位（bit）→8个构成字节byte→字3、组成：控制器、运算器、存储器、输入设备和输出设备（1）硬件系统 a.CPU(控制器&运算器)，核心部件b.存储器：内存储（ROM）存储速度最快；外存储器（RAM），断电后信息丢失，如U盘c.外部设备（2）软件系统 系统软件和应用软件第二节windows系统使用基础1、窗口的切换:alt+tab或者alt+esc2、常用快捷键：ctrl+z撤销；ctrl+拖动复制文件；shift+del立即删除，不放入回车站3、windows的帮助系统：F1；应用程序菜单栏；开始菜单栏4、文件命名：256个字符，可以有空格，不区分大小写，多间隔符扩展名5、与DOS文件名转换规则：1）最后一个小数点后前3个字符作为扩展名 2）区长文件名中的前6个字符，加上~号，再加一个数字6、文件夹等级：桌面＞我的电脑＞驱动器＞文件夹和子文件夹7、创建快捷方式：鼠标右键拖拽；左键+Alt；菜单8、Dos基本命令：FORMAT格式化磁盘；CD&CHDIR更改当前目录命令；第六节FoxPro数据库管理系统第七节计算机网络1、Internet提供的服务：e-mail、万维网、FTP、Telnet、Gopher查找系统2、Internet基本工作原理：通信分组交换和TCP/IP协议3、TCP/IP协议：可靠、可操作、安全、灵活4、Internet地址：（1）IP地址：网络标识（1-126为大型网络；129-191中型；191-233小型）＋主机标识 （2）域名：主机名.单位名.单位性质代码.国家代码5、Internet接入：电话拨号、局域网、ISDN、XDXL6、电子邮件，通过SMTP为中转，采用TCP/IP协议7、www的基本原理：通过HTTP协议传输浏览器和服务器，使用超文本标记语言HTML8、统一资源定位器URL：资源类型：//存放资源的主机域名/路径/资源文件名第八节计算机系统安全生理学第一章绪论生理学研究方法的三个水平：整体、器官和系统水平一、生命活动的基本特征：新陈代谢（物质转化&能量转换）、兴奋性（刺激强度、作用时间及变化率）、适应性（行为&生理）和生殖二、内环境：1、体液量（60%体重） 细胞内液40%；细胞外液20%（组织液、血浆、淋巴液）2、内环境：细胞直接生存的环境，即细胞外液3、稳态：内环境的理化因素相对恒定或处在动态平衡中三、生理功能的调节1、神经调节 基本方式：反射(结构基础:反射弧(感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器)； 特点：快速、短暂、精确 种类：非条件反射vs.条件反射）2、体液调节 概念：激素等化学物质通过体液的运输，对机体某些组织或器官的活动进行调节 特点：缓慢、持久、广泛 分类：运距分泌、旁分泌、神经分泌3、自身调节 概念：组织器官不依赖于神经和体液调节，而是由其自身特性对内外环境变化产生的适应性反应的过程 特点：范围局限、调节幅度小、灵敏度低四、反馈调节系统：受控部分发出的信息返回作用于控制部分的过程1、正反馈：加速体内某一生理过程完成2、负反馈：维持体内环境稳态第二章细胞一、细胞膜的基本结构与功能（一）细胞膜的基本结构 1、分子组成：脂类（磷脂、胆固醇、糖脂分子）、蛋白质（镶嵌蛋白、外周蛋白）、糖类2、结构：液态镶嵌模型，即流动的液态脂类双分子层为基价，其中镶嵌着不同生理功能的蛋白质，少量的多糖分别与类脂和蛋白质结合成糖脂和糖蛋白（二）细胞膜的物质转运功能被动转运，不消耗能量1、单纯扩散：脂溶性小分子物质由膜的高浓度向低浓度一侧移动，如氧、二氧化碳等被动转运，不消耗能量 影响因素：a.膜两侧物质的浓度差；b.膜对该物质的通透性2、易化扩散：非脂溶性物质在膜蛋白的帮助下，顺浓度差或电位差跨膜扩散（1）经载体扩散：通过载体蛋白的构型改变完成物质转运，如葡萄糖(G)、氨基酸(aa)等营养物质。特点：a.高特异性,即某种载体只选择性的与某种物质特异性结合b.有饱和现象，载体数量有限，转运的物质增加到一定限度时，转运量不再增加c.竞争性抑制，一种载体蛋白同时运转多个物质时，一种物质浓度增加，会削弱对另一种物质的转运（2）经通道扩散：在通道蛋白(化学门控通道、电压门控通道、机械门控通道)的帮助下完成，如Na/K/CL/Ca等离子特点：通道蛋白的开放和关闭控制着物质的转运a.特异性不高；b.无饱和现象；3、主动转运：非脂溶性物质分子等从低浓度一侧移向高浓度一侧（谁主动谁耗能），消耗ATP。（1）钠泵（Na-K依赖性ATP酶，当胞内Na↑或胞外K↑时→钠泵酶激活→分解ATP→ADP+E→3Na细胞内：2K细胞外逆向转运）的意义： =1\*GB3①造成膜内外Na和K的不均匀分布，建立浓度势能储备；=2\*GB3②维持细胞的正常形态、胞质渗透压、体积；造成膜内高K，为细胞代谢的必需条件=3\*GB3③是细胞产生电信号的基础=4\*GB3④钠泵活动造成的膜内外Na浓度势能差是其他物质继发性主动转运的动力（2）继发性主动转运(间接利于ATP分解释放的能量完成的物质转运,需要特殊的转运蛋白)：G、aa—小肠黏膜上皮的主动吸收4、出胞入胞：大分子物质(细菌、病毒、异物、脂类物质等),耗能。入胞（血细胞吞噬细菌）;出胞（神经轴突末分泌神经递质）二、细胞的跨膜电变化兴奋性：可兴奋性组织、细胞对刺激发生反应的能力阈强度：引起组织、细胞发生反应（产生动作电位）的最小刺激强度（一）跨膜静息电位及其产生机制1、静息电位：可兴奋细胞安静状态下存在于细胞膜内外的电位差,内负外0，哺乳动物的肌肉和神经细胞为-70~-90m极化状态：细胞在安静状态下，膜两侧存在的内负外正状态超极化状态：静息电位数值向膜内负值加大的方向变化时去极化：静息电位数值向膜内负值减小的方向变化时反极化：膜内电位由负变正时复极化：细胞去极化或反极化后，又恢复到原理的极化状态→负后电位→正后电位2、静息电位产生的原理：静K动Na,产生前提：a.细胞内外离子分布和浓度不同；b.细胞膜在不同情况下，对不同离子有着不同的通透性 本质：静息状态下，膜对K+通透性大，对Na+通透性小，细胞内外K+有势能储备，K+经细胞膜易化扩散，扩散到膜外的K形成阻碍K+继续扩散的正电场力，形成接近K+的电-化学平衡电位；改变细胞外K+浓度将影响Rp值（膜内负压）（二）跨膜动作电位及其产生机制 1、动作电位：可兴奋细胞受刺激发生兴奋后,细胞膜在静息电位基础上发生迅速而短暂的电位倒转和复原.是细胞兴奋的标志。 2、动作电位产生的原理：主要由Na内流形成接近Na的电-化学平衡电位，阈刺激→膜Na通道少量开放→Na少量内流→膜发送局部去极化→达到阈电位→动作电位→膜Na通道大量开放→Na顺浓度差由膜外快速流向膜内→膜内电位迅速升高，膜内正外负的反极化状态→膜电位对Na继续内流构成阻力→促使Na内流的浓度差与阻止Na内流的电位差相等，Na停止内流 3、Na通道的失活和膜电位的复极：1）上升支：去极化和反极化过程，膜电位由-90~-70上升至+20~+40mV，主要是Na内流；2）下降支：复极化过程，膜电位由+20~+40下降为-90~-70mV，主要是K外流3）兴奋期间兴奋性的周期变化 上升支时，A:绝对不应期：兴奋期=0，Na通道关闭，给予多的刺激也没反应 下降支时，B;相对不应期：正常>兴奋性>0，Na通道恢复 负后电位时，C：超常期：兴奋性>正常，Na通道恢复，阈下刺激就可以引起兴奋 正后电位时，D：低常期：兴奋性<正常，Na通道准备（因为钠泵被激活，升胞内负电位）（三）动作电位的传导以局部电流形式传导，膜外由未兴奋部位流向兴奋部位，膜内相反，从而使未兴奋部位的膜内电位升高，膜外电位降低，即局部发生去极化。当去极化达到阈电位时，该部位就产生了动作电位。特点： a.不衰减传导,即电位幅度不会因距离增大而减小b.“全或无”现象，同一细胞上动作电位大小不随刺激强度而改变的现象)；c.双向传导，刺激神经纤维的中段，产生的动作电位可沿膜的两侧传导。第三章血液一、血液的组成与特征（一）血液组成：血浆（50-60%）、血细胞 1、血浆 组成：水（90%）、晶体物（氯化钠等小分子物质）、胶体物（蛋白质等大分子物质） 血浆蛋白的功能:运输、营养、缓冲PH系统 维持血浆胶压白蛋白提高免疫力球蛋白；参与凝血纤维蛋白原。 2、血细胞：红细胞、白细胞、血小板(二)理化特性：1、比重 血液：1.05~1.06,取决于红细胞的数量，即血细胞比容（血细胞在血液中所占的容积比）血浆：1.02~1.03，取决于血浆蛋白的含量2、黏度：取决于液体中分子或颗粒间的摩擦力血液：取决于红细胞的数量和它在血浆中的分布状态。红细胞发生叠连和聚集，血液黏度增大血浆：取决于血浆蛋白的含量2、血浆渗透压：血浆中溶质吸引水分子的力量称为~（1）晶体渗透压 组成：血浆中的小分子物质，如无机盐、葡萄糖、尿素等，其中NaCl是主要物质作用：维持细胞内外的水平衡，保持红细胞正常形态（晶体物质难以通过细胞膜）（2）胶体渗透压 组成：血浆中的大分子物质，如血浆蛋白，其中白蛋白是主要物质 作用：调节血管内外水平衡（胶体物质不易通过毛细血管壁）等渗溶液：血浆胶体渗透压较小，可以把晶体渗透压视为血浆渗透压，临床上把渗透压与血浆渗透压相等的溶液称为~3、酸碱度：7.35~7.45，缓冲系统如NaHCO3/H2CO3(三)血液的生理功能：运输、免疫和防御、维持内环境稳态二、血细胞及其功能（一）红细胞 1、功能：携氧（血红蛋白）、缓冲血液中的酸碱物质（血红蛋白）造血原料：铁、蛋白质，记忆：铁锅炒鸡蛋，VB12和叶酸为合成核苷酸的辅因子2、特性 悬浮稳定性：红细胞悬浮于血浆中不容易迅速下沉的特性。白蛋白和卵磷脂↑叠连↓血沉↓渗透脆性：红细胞对低渗透溶液具有一定抵抗力。渗透脆性↑抵抗力↓溶血↑可塑变形性：红细胞按实际需要改变自身形态的特性通透性 3、正常值：男性为5.0*1012/L，女性为4.2*1012/L，血红蛋白男性120-160g/L，女性110-150g/L（二）白细胞中性粒细胞50%-70% 1、分类有粒白细胞嗜酸性粒细胞0.5%-5% 白细胞 嗜碱性粒细胞0-1% 无粒白细胞淋巴细胞20%-40%单核细胞3%-8% 2、形态与功能 （1）中性粒细胞：核分叶，胞质中有紫色颗粒，含有多种水解酶，吞噬外来微生物、机体自身坏死和衰老的红细胞。急性化脓性炎症时，显著增多（2）嗜酸性粒细胞：核分叶，抑制过敏反应；参与对蠕虫的免疫反应（3）嗜碱性粒细胞：核呈S形或不规则。胞质紫蓝色颗粒，内有肝素、组织胺、和慢反应物质（4）单核细胞：血细胞中最大的细胞，核呈肾形或蹄形。染成淡蓝灰色。吞噬细菌和衰老的细胞（5）淋巴细胞：大小不一，核较大，呈圆形或椭圆形，染成深蓝色。可分为T淋巴细胞参与细胞免疫和B淋巴细胞参与体液免疫3、正常值：4.0*109/L~10*109/L（三）血小板：骨髓巨核细胞脱落的碎片形成，无核。正常值：100*109/L~300*109/L，7-14天生存期 当血管破损时，血小板立即黏附到破损的部位→血小板栓子堵塞破口；释放一些物质促进局部血管收缩；形成血凝块三、血液凝固和抗凝血液凝固的本质：血浆中的可溶性纤维蛋白转为不溶性的纤维蛋白网，把血细胞网络在内形成血凝块1、凝血因子：血浆与组织中直接参与凝血的各种物质的总称。共12种，除因子Ⅲ以外，其余均存于血浆；除Ca2+外，都属于蛋白质2、凝固过程：凝血因子顺序激活的一系列酶促反应，包含3个步骤=1\*GB3①凝血酶原激活物的形成=2\*GB3②凝血酶的形成=3\*GB3③纤维蛋白的形成3、按凝血酶原激活物形成的途径不同，分内源性和外源性两条途径：“内Ⅻ外Ⅲ”（1）内源性凝血（血管内）：内Ⅻ。由因子Ⅻ活化启动，因子8缺乏引起血友病。（2）外源性凝血（组织细胞）：外Ⅲ。由因子Ⅲ活化启动，反应步骤少，速度快。4、血浆中抗凝物质主要是：抗凝血酶和肝素；肝素是一种强抗凝剂，记忆：能里能外。四、血量与血型1、正常成人血量占体重8%，一次性失血超过全身血量的20%-30%，将会危及生命1、血型：红细胞膜上的特异性抗原的类型称为~细胞膜上有什么原就是什么型，自己不能抗自己2、红细胞有D抗原——Rh阳性；红细胞无D抗原——Rh阴性。抗原（凝集原）—细胞膜上；抗体（凝集素）—血浆上3、交叉配血：供血者的红细胞与与受血者的血清相混合。受血者的红细胞与供血者的血清相混合。记忆：主侧别样红，次侧别样清。第四章血液循环血液循环组成：心脏和血管；主要功能是完成血液运输；实现机体的体液调节和防御功能；维持机体内环境稳定；保证新陈代谢正常运行一、心脏泵血功能（一）心动周期：心脏每舒张收缩一次所构成的机械活动周期→决定心率快慢：每分钟心搏次数1、安静时正常成人心率平均为75次/分→每个心动周期持续0.8s时间（s）0.70.8心房收缩舒张心室舒张收缩舒张房室瓣打开关闭打开半月瓣关闭打开关闭全新舒张期：心室舒张的前0.4s，心房也处于舒张状态去论是心房还是心室，期舒张期＞收缩期若心率加快，则心动周期缩短，主要是舒张期缩短，即心肌的休息时间缩短（二）心脏的泵血过程： 心房收缩期→等容收缩期→快速射血期→减慢射血期→等容舒张期→快速充盈期→减慢充盈期（1）左心室压力最高——快速射血期末；（2）左心室容积最小——等容舒张期末；（3）左心室容积最大——心房收缩期末；（4）主动脉压力最高——快速射血期末；（5）主动脉压力最低——等容收缩期末；（6）主动脉血流量最大——快速射血期；（7）室内压升高最快——等容收缩期；室内压下降最快——等容舒张期（8）心室充盈主要靠心室舒张所致的低压抽吸作用，房缩射血仅占25%的血量。（三）心排出量及其影响因素→评价心功能的最基本指标 1、搏出量（每搏输出量）：每一侧心室每收缩一次所射出的血量，成人安静状态下60~80ml 心排出量=每搏输出量*心率，每一侧心室每分钟射出的血量，又称每分排出量，成人安静状态下5L/min 2、影响心排出量的因素：即影响输出量的因素 （1）心肌的前负荷：心室舒张末期的容积（压力）。一定范围内，前负荷↑心肌初长度↑心肌收缩力↑搏出量↑；但前负荷过大，若超过限度，反而↓；这种心肌收缩力因初长度变化而发生变化的现象属于心肌的自身调节。 （2）心肌的后负荷：心肌收缩时遇到的阻力，即动脉血压。动脉血压升高（等容收缩期延长、射血期缩短）导致搏出量减少 （3）心肌收缩力：心室肌细胞本身的功能状态。 （4）心率：超过每分钟180次，由于心动周期缩短，心室血液充盈量减少，搏出量和心排出量减少；若心率过慢，心排出量减少 3、心力储备：心排出量随机体代谢的需要而增加的能力。二、心肌的生理特性心肌具有自律性、传导性、兴奋性和收缩期，其中前三属于心肌的电生理特性1、自动节律性：细胞在没有外界刺激的条件下，能自动产生节律性兴奋。自律性来源于自律细胞 传导系统各部分自律性高低：窦房结>房室交界>希氏束>浦肯野（自律性由高到低） 窦房结是心脏活动的正常起播点，控制心脏的节律→窦性节律 潜在起搏点（其他部位的自律性较低，表现不出来）的自律性表现出来→异位起搏点→控制心脏的节律为异位节律2、传导性：窦房结发出的兴奋直接传播到右心房和左心房，引起两心房的兴奋和收缩。 兴奋同时经过房室交界传导心室，但其传导速度缓慢，使兴奋传导延搁一段时间（房室延搁，0.1s）→使得心室在心房收缩完毕后才开始收缩，从而保证心室的血液充盈完全。浦肯野纤维-最快（4m/s），房室交界--最慢（0.02m/s）；房-室延搁是心内兴奋传导的重要特点，使心脏不发生房室收缩重叠现象，保证了心室血液的充盈及泵血功能的完成。3、兴奋性：兴奋过程中兴奋性发生周期性变化。兴奋期变化分为以下几个时期：（1）有效不应期：对任何刺激均不能产生动作电位。心肌兴奋性小时。相当于心肌收缩活动的整个收缩期和舒张早期；意义：保证心肌不发生完全强直收缩从而保证了心脏的收缩和舒张交替进行。（2）相对不应期：膜电位复极化从-60至-80，给予阈上刺激，细胞方可产生动作电位，说明有兴奋性，但是低于正常水平；（3）超常期：膜电位复极化从-80至-90，给予阈下刺激，细胞产生动作电位，说明有兴奋性高于正常4、收缩性：（1）不发生强直收缩，是由于心肌的有效不应期＞心肌的收缩期所致 （2）同步收缩 （3）对细胞外液Ca的依赖性较大。Ca↑收缩力↑三、动脉血压（一）动脉血压和动脉脉搏 1、动脉血压：血流对单位面积动脉管壁的側压力。心室收缩，动脉压最高；心室舒张，动脉压最低。 一个心动周期动脉血压的平均值，称为平均动脉压。约为舒张压+1/3脉压 正常值：收缩压为100-120，舒张压为60-80，脉压为30-40。推动血液循环和保持各器官有足够的血流量的必要条件 2、动脉血压形成的条件：前提→足够的循环血量；心室射血产生的动力；外周阻力；大动脉管壁的弹性扩张和弹性回缩（缓冲） 3、影响动脉血压的因素：（1）搏出量，反映收缩压的高低，搏出量高，收缩压高（2）心率，反映输出量。心率加快，舒张期缩短，存于大动脉内的血量增多，舒张压增高（3）外周阻力，收缩压和舒张压均升高，舒张压更明显（4）循环血量与血管容积：减少或容积增加时，血压下降（5）大动脉管壁：弹性储器作用，老年人脉压大是由于动脉管壁硬化，大动脉弹性储器作用减弱，收缩压明显升高，舒张压明显降低；但老年人小动脉常同时硬化，以致外周阻力增大，使舒张压也常常升高。（二）静脉血压和血流 1、静脉血压：右心房和胸腔内大静脉的血压，正常值为4-12 2、影响静脉回流的因素：外周静脉压与中心静脉压差是推动静脉血流的动力 （1）心肌收缩力 （2）重力和体位 （3）呼吸运动 （4）骨骼肌的挤压四、微循环1、微动脉和微静脉之间的血液循环2、三条通路：（1）迂回通路：微动脉→后微动脉→毛细血管前括约肌→真毛细血管→微静脉（2）直截通路：微动脉→后微动脉→毛细血管→微静脉，常开放，保证血液迅速通过（3）动-静脉短路：微动脉→微静脉吻合支，血流快，不经过物质交换，温度增高有利于散热五、组织液的生成1、生成原理：血浆滤过毛细血管壁形成组织液生成的主要动力有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）2、影响因素：（1）毛细血管血压 （2）血浆胶体渗透压 （3）毛细血管壁通透性 （4）淋巴回流受阻六、心血管活动的神经调节1、心血管中枢：延髓内（心抑制中枢、心加速中枢、缩血管中枢）2、心血管活动的反射性调节：压力感受器（颈动脉窦和主动脉弓血管壁）第四章呼吸呼吸的过程包括3个环节：①外呼吸（肺通气、肺换气）；②气体在血液中的运输；③内呼吸（组织换气）一、肺通气（一）肺通气的动力：呼吸运动（原动力）→肺内压与和大气压之间的压力差（直接动力） 1、呼吸运动（吸气肌为：；呼气肌为：腹壁肌、肋间内肌） （1）平静呼吸：膈肌、肋间外肌收缩，胸廓容积↑，肺内压↓，引起吸气。吸气是主动过程，呼气是被动过程 （2）用力呼吸：除膈肌、肋间外肌，还有胸锁乳突肌、胸大肌、斜角肌也参与。吸气呼气时都是主动过程 （3）胸式呼吸：肋间肌活动为主腹式呼吸：膈肌活动为主2、胸内压和肺内压（1）胸内压即胸膜腔内的压力，在平静呼吸时，无论吸气或呼气，胸内压均为负压。意义：使肺泡保持扩张状态，有利于肺通气和肺换气；促进静脉、淋巴液回流；（2）肺内压即肺泡内的压力。随着呼吸运动呈周期性变化。吸气时，肺内压低于大气压，呼气时，肺内压高于大气压（二）肺通气的阻力：分为弹性阻力（70%）和非弹性阻力（30%） 1、弹性阻力：肺和胸廓的弹性回缩力 2、非弹性阻力：气体流经呼吸道产生的摩擦阻力，受气道口径、气流速度和气流形式影响（三）肺容量和肺通气量 1、肺容量（1）潮气量：每次呼吸时吸入或呼出的气量。平静呼吸时，一般以500ml计算（2）补吸气量：平静吸气末，再尽力吸气所能增加的吸气量（3）肺活量：潮气量+补吸气量+补呼气量，反映肺一次通气的最大能力，可以作为肺通气功能的指标（4）时间肺活量：最大深吸气后，以最快的速度尽力呼气，在第1、2、3秒内所呼出的最大气体量称为~，分别占肺活量的百分数。 可以动态评价肺功能。（5）用力呼气量：不仅能反映肺活量容量的大小，而且可反映呼吸所遇阻力的变化，是评价肺通气功能的首选指标。2、肺通气量（1）肺通气量：每分钟吸入或呼出的气体总量，即潮气量*呼吸频率。（2）每分钟肺泡通气量：每分钟真正进或出肺泡的气体量，肺泡通气量=（潮气量-无效腔气量）*呼吸频率肺泡通气量意义：潮气量加倍，呼吸频率减慢，通气量增加，深慢呼吸；潮气量减倍，呼吸频率加快，通气量减少，浅快呼吸。（3）解剖无效腔：不参与气体交换，容积约为150ml二、肺换气和组织换气，气体在体内的交换（一）气体交换的动力：气体在生物膜两侧的分压差。换气时，O2和CO2的交换都是以单纯扩散的方式通过生物膜实现的。是从分压高处向分压低处扩散（二）气体交换的过程 1、肺换气：肺泡内的O2顺着浓度差，由肺泡扩散至毛细血管内的静脉血中;静脉血中的CO2也顺着浓度差，由毛细血管进入到肺泡当中。肺泡周围毛细血管内的静脉血变成了动脉血。2、组织换气：02由毛细血管内的动脉血向组织细胞扩散，C02由组织细胞进入毛细血管内的动脉血中。组织细胞周围的毛细血管内的动脉血变成了静脉血。3、影响肺换气的因素：（1）气体的扩散速度:气体的扩散速度快，气体交换也快，反之则慢。气体扩散速度与气体的分压差成正比。（2）呼吸膜的厚度与面积:气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比；与呼吸膜面积成正比（3）通气/血流比值：每分钟肺泡通气量与肺血流量之比，VA/Q约为0.84，配比适当，肺换气效率最高三、气体在血液中的运输1、O2的运输方式：氧合血红蛋白（HbO2）（1) 物理溶解：O2在血浆中的溶解量与O2分压成正比，一般情况下，100ml血液中O2的溶解量占血液运输总量的1.5%。（2）化学结合，主要方式：O2可与红细胞内血红蛋白（Hb）结合形成氧合血红蛋白（HbO2）。约占血液运输总量的98.5%。02与Hb是结合还是分离，取决于血液中的02的分压。02的分压升高,02与Hb结合;02的分压降低，02与Hb解离与;2、CO2的运输方式：（1) 物理溶解：占血液运输C02总量的6%（2）化学结合：以碳酸氢盐HCO3-为主，氨基甲酰血红蛋白形式为辅7%。四、呼吸运动的调节1、呼吸中枢：延髓是基本呼吸中枢,CO2：脂溶性物质，单纯扩散，主要刺激中枢化学感受器。2、机械性反射调节：由于肺扩张或缩小引起的反射性呼吸变化，吸气后肺扩张→刺激肺牵张感受器→迷走神经→延髄→抑制呼吸中枢的吸气神经元→吸气终止，转为呼气。3、化学性反射调节:外周化学感受器位于颈动脉体和主动脉体。刺激为动脉血中PC02,H+浓度增加及P02降低→呼吸加深第五节消化和吸收一、胃和肠的运动（机械性消化）（一）胃的运动形式 1、容受性舒张：咀嚼时对口腔的刺激，反射性地引起胃底和胃体平滑肌的舒张→容量适应事物的摄入 2、紧张性收缩：为胃壁平滑肌处于一定程度的收缩状态→促使胃液渗入事物 3、蠕动（二）胃排空：糖>蛋白质>脂肪，混合食物完全排空需4~6小时，胃窦的运动功能胃排空的主要动力（三）小肠的运动 1、紧张性收缩：是小肠其他运动形式有效进行的基础 2、分节运动：肠壁环形肌舒张为主的节律性运动 3、蠕动：每个蠕动仅能把食物推进数厘米即消火二、化学性消化人体每天分泌的消化液总量达到6-8L.消化液的功能：①分解食物中的营养物质；②为消化酶提供适宜的PH环境；③稀释食物；④所含的粘液抗体保护消化道黏膜（一）胃液:纯净的胃液是无色酸性液体,正常成人毎曰分泌量1.5-2.5L 1、成分：水、盐酸、胃蛋白酶原、粘液、HCO3-和内因子 2、盐酸：包括游离酸和结合酸,盐酸由壁细胞分泌。主要作用有:①激活胃蛋白酶原，为胃蛋白酶提供适宜的酸性环境;②分解食物中的结缔组织和肌纤维，使食物中的蛋白质变形,易于被消化;③杀灭随食物入胃的细菌；④与钙和铁结合,形成可溶性盐，促进它们的吸收⑤胃酸进人小肠可促进胰液和胆汁的分泌。 3、胃蛋白酶原：由主细胞合成和分泌。本身无生物活性,盐酸的作用下转为有活性的胃蛋白酶 4、粘液、HCO3-：颈黏液细胞分泌可溶性黏液，表面上皮细胞受到刺激时分泌不溶性黏液。表面黏液细胞分泌HCO3-，三种粘液共同构成粘液-碳酸氢盐屏障。可保护胃黏膜免受食物的摩擦损伤，并可阻止胃黏膜细胞与胃蛋白酶及髙浓度的酸直接接触。 5、内因子：壁细胞分泌的一种糖蛋白，与食物中的维生素B12结合，形成复合物，易于维生素B12被回肠主动吸收。若内因子分泌不足,将引起维生素8,2吸收障碍，影响红细胞的生成造成恶性贫血。（二）胰液 1、无色碱性，消化液中最全面，消化力最强的消化液，含有各种消化酶,HCO3-和无机离子 2、组成：碳酸氢盐、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白醃和糜蛋白酶（蛋白质的主要消化酶）（三）胆汁：成分主要为胆盐；呈金黄色或桔棕色，弱碱性，胆囊胆汁颜色深，呈弱酸性；作用为促进脂肪和脂溶性维生素消化吸收（四）小肠液：弱碱性液体，含有水、无机盐、粘蛋白和肠致活酶等。作用是:①稀释小肠内容物,有利于吸收;②保护十二填肠黏膜免受胃酸的侵蚀；③肠致活酶可激活胰蛋白酶原,促进蛋白质的消化三、小肠的吸收功能1、大肠：水分和无机盐的吸收。2、小肠：糖、蛋白质、脂肪、维生素、胆固醇等营养物质的主要吸收场所。葡萄糖和氨基酸为继发性主动重吸收。第六节能量代谢和体温第一节能量代谢一、能量的来源和去向（一）能量的来源：主要来源于食物中的糖（70%），余为脂肪和蛋白质（二）能量的去路：50%以上直接的化为热能维持体温；45%以自由能的形式贮存于ATP中供组织细胞利用；除肌收缩时所完成的机械功以外，其余能量均最终转化为热能。二、影响能量代谢的因素：骨骼肌活动、环境温度、食物的特殊动力效应、精神因素三、基础代谢率：（1）条件：清醒、静卧、空腹、安静状态，室温20~25℃四、机体的产热和发热1、人体主要产热器官肝（安静时），骨骼肌（运动时）；甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因素。2、散热方式：体温高于环境：（1）辐射散热；（2）传导散热：冰帽；（3）对流散热：气体、液体对流。体温低于环境：蒸发散热五、体温调节自主性体温调节和行为性体温调节。(一）温度感受器：1.外周溫度感受器是存在于皮肤、黏膜和内脏中的对温度变化敏感的游离神经末梢2.中枢溫度感受器只存在于中枢神经系统内，对温度变化敏感的神经元(二）体温调节中枢：部位在下丘脑。(三）调定点学说：体温的调节类似于恒温调节器，下丘脑处的温度敏感神经元起着调定点的作用。第七节尿的生成和排出尿生成的过程 =1\*GB3①肾小球的滤过； =2\*GB3②肾小管和集合管的重吸收； =3\*GB3③肾小管和集合管的分泌第一节肾小球的滤过功能即血液经过肾小球毛细血管时，除血浆蛋白外，血浆中的水和小分子物质经过膜滤入到肾小囊内生成原尿的过程1、滤过率：单位时间内（分钟）两肾生成原尿的量，正常值为125ml/min滤过分数：肾小球滤过率/肾血浆流量，正常值125/660*100%=19%2、滤过的结构基础（1）滤过膜的结构： =1\*GB3①毛细血管内皮细胞层； =2\*GB3②基膜层； =3\*GB3③肾小囊上皮细胞层（2）滤过膜的通透层： =1\*GB3①分子量选择性（机械屏障作用）； =2\*GB3②电荷选择性（静电屏障作用，正电易通过）3、滤过的动力（1）有效滤过压力=肾小球毛细血管血压-血浆胶体渗透压-肾小球囊内压 （2）肾小球毛细血管入球端-15mmHg；出球短-0mmHg（无压力）→滤过平衡：有效滤过压下降为零时4、影响肾小球滤过的因素： =1\*GB3①滤过膜（面积、通透性）； =2\*GB3②有效率过压（肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、囊内压）=2\*GB3②肾小球血浆流量二、肾小管与集合管的转运功能重吸收：物质从肾小管液中转运至血液中的过程。人两肾每天生成原尿180L，99%被重吸收，1%被排出体外。在重吸收的质和量上，近端小管居首位。进入肾小管的原尿称为小管液。一、肾小管和集合管的重吸收机能1、方式：=1\*GB3①被动重吸收（渗透、扩散）；=2\*GB3②主动重吸收（离子泵、吞饮） 2、特点：(1)各段重吸收物质的种类和量不同，以近球小管重吸收能力最强。(2)选择性，葡萄糖、氨基酸、维生素和小分子的蛋白质全部重吸收，水、钠离子和碳酸根离子等大部分重吸收，尿素、尿酸、肌酐等小部分重吸收或几乎不吸收。(3)肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度，滤液中葡萄糖的浓度超过肾小营重吸收的限度，尿中即出现葡萄糖。肾糖阈：尿中出现糖的血糖最低值，正常值为8.96~10.Q83.3、肾小管重吸收的主要部位：近端小管。重吸收率占滤过率的65%~70%。二、影响重吸收的主要因素：(1)小管液中溶质的浓度:浓度增加→渗透压增加→水的重吸收减少→尿量增加。ie渗透性利尿。(2)近球小管的球•管平衡:不论肾小球滤过率如何变化,近球小管对钠、水的重吸收率稳定三、集合管的分泌功能分泌：其上皮细胞将代谢产物或血液中的物质转运到肾小管腔内1.H+的分泌：组织代谢中的C02扩散入小管上皮细胞内，在碳酸酐酶的作用下生成H2CO3，H2CO3又解离成H+和HCO-，H+被主动分泌到小管液中，并换回一个Na+,称为H+、Na+交换。重吸收的Na+和HCO-进入血液，起到了排酸保碱的作用。H+、Na+交换对维持组织内环境pH的稳定具有重要的意义。2.K+的分泌：K+主要是远曲小管和集合管分泌的，分泌与Na+的吸收有关，形成K+Na+交换。在远曲小管和集合管中，H+Na+交换与K+Na+交换具有竞争性抑制。因此在酸中毒时，由于排H+Na+交换增多导致K'Na+减少，使得排K+减少，导致高血钾。四、肾小管和集合管功能的调节1、抗利尿激素:下丘脑合成，经神经垂体释放人血。(1)生理作用:增加远曲小管和集合管对水的通透性，从而促进水的重吸收，使尿量减少。(2)释放的调节:①血浆晶体渗透压的改变 ②循环血量的改变2、醛固酮肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素。(1)生理作用:促进远曲小管和集合管对Na+和水的重吸收，以及对K+的分泌，从而使尿量减少。(2)分泌的调节:①血Na+和血K+浓度 ②肾素-血管紧张素-醛固酮系统 第九节内分泌第一节概述一、激素的概念及作用方式激素：由内分泌腺或散在内分泌细胞所分泌的高效能生物活性物质，是细胞与细胞之间信息传递的化学信号物质作用方式： 1）远距分泌，经血液运输； 2）旁分泌，由组织液扩散； 3）自分泌，返回作用于该分泌细胞本身；4）神经分泌，由神经细胞分泌，沿轴浆流动二、激素的分类：1、含氮激素2、脂类激素三、激素作用的一般特性1、信息传递作用：仅起信使作用，将生物信息传递给靶细胞，既不添加成分也不提供能量2、高效能生物放大作用：激素在血液中浓度很低，但作用显著。与激素作用