乳酸和乳酸性酸中毒

ThedocumentwasfinallyrevisedonThedocumentwasfinallyrevisedon乳酸与乳酸性酸中毒乳酸与乳酸性酸中毒乳酸是糖酵解的中间产物，重要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，当组织灌注减少组织缺氧时，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参加下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸。肝脏在维持乳酸稳态中起着核心的作用。乳酸合成的唯一路过是在细胞内由丙酮酸转化而来,乳酸脱氢酶催化，NADH是必需的反映辅助因子。丙酮酸+NADH+H+←→乳酸+NAD-。缺氧时，细胞内丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增高，并不单纯反映细胞缺氧，因给病人提高DO2，血浆乳酸盐并不下降。可能尚有其它机制：(1)乳酸去除延迟,如有肝、肾功效衰竭的病人；(2)丙酮酸脱氢酶异常;(3)氨基酸配比异常;(4)有氧代谢时乳酸盐合成过多,超出机体代谢能力；(5)小肠功效不良的患者,因过量的碳水化合物转到结肠,在结肠经异常菌丛作用产生D-乳酸,一但吸取很难代谢掉并出现阴离子增高的代酸。机体清晰乳酸重要的脏器是肝脏、另首先是肾脏。高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度不不大于2mmol/L。严重高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度≥4mmol/L。乳酸水平不不大于4mmol/L是休克的诊疗指标。此时需采用主动应对方法。乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)：是指血浆乳酸浓度>5mmol/L，同时伴有酸血症(动脉血pH<。6小时乳酸去除率：=【(初始血乳酸值－6小时血乳酸值)/初始血乳酸值】×100%。复苏目的(6小时目的治疗达标原则):中心静脉压(CVP)8～12cmHg;平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·小时)，混合静脉血氧饱和度(SpO2)≥0.70。如CVP达成8～12cmH2O，但Sp02＜0.70，则输注红细胞使比容达成0.30以上，和(或)输注多巴胺已达成上述目的。6小时血乳酸去除率＜10%，10≤6小时血乳酸去除率≤20%，6小时血乳酸去除率≥20%。6小时血乳酸去除率能及时、精确反映感染性休克患者的6小时目的治疗效果，能反映出患者对早期治疗的反映性，第一时间提示临床医生对患者病情进行动态评定，以及时调节治疗方案使未达标的患者尽快达成目的治疗，以提高急救成功率，减少病死率;6小时乳酸去除率以20%为目的。6小时血乳酸去除率不仅反映机体缺氧严重度，更为重要的是反映了各个脏器功效失常的严重程度，与MODS并发率及病死率亲密有关，6小时血乳酸去除率越高则感染性休克患者治疗效果越好，MODS并发率越低，其死亡风险越小。6小时血乳酸去除率是评定感染性休克患者疗效及预后的快捷、有效、简便、实用指标，对提高感染性休克患者急救成功率，减少病死率，含有非常重要的意义。乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)：常见的获得性LA的因素可分为下列2类：组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)，但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与去除两方面问题。型①组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功效不全，心输出血量减少；低血压休克；②动脉氧含量减少：窒息；低氧血症(PaO2＜35mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。型①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功效衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；②药品或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺少等；③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺少，果糖1，6-二磷酸酶缺少，丙酮酸羧化酶缺少，丙酮酸脱氢酶缺少及氧化磷酸化缺点；④其它状况：强化肌肉运动和癫痫大发作。糖尿病乳酸性酸中毒属B型。B1型（潜在疾病）：脓毒症、肝衰竭、硫胺素缺少、恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、糖尿病B2型（药品或毒素）：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺少等。B3型（少见的先天性代谢障碍）：G-6磷酸脱氢酶缺少，果糖1，6-二磷酸酶缺少，丙酮酸羧化酶缺少，丙酮酸脱氢酶缺少及氧化磷酸化缺点。混合型：脓毒症、肺损伤、哮喘、心脏术后患者、肠系膜缺血发病机制：1.乳酸生成过多：1.氧供局限性2.隐匿性组织灌注局限性3.在重症应急状态下，会使儿茶酚胺浓度升高，与肌细胞膜上的受体结合4.组织运用氧障碍2.乳酸代谢障碍至乳酸去除局限性1.败血症休克与乳酸酸中毒败血症休克时，内毒素和其它细菌产物始动一系列代谢反映造成机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，增进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗漏使有效循环血容量和心输出量减少(循环细菌产物亦可直接损害左室功效)。最后，上述变化致系统性血压的下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高造成血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(涉及肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血流动力学因素造成乳酸产生增加。肝门脉血流量的减少亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注减少氧的供应，造成呼吸链功效和氧化磷酸化障碍。线粒体合成ATP局限性时，不能有效氧化NADH和消耗质子。细胞质内ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺少和系统性pH下降亦克制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步克制组织去除乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH活性减少，丙酮酸不再被转向三羧酸循环。最后败血症休克时，乳酸和H产生增加和去除减少而发生LA。2.癌症与乳酸酸中毒癌症时，恶性肿瘤细胞普通存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加。与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者的LA，大多数状况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功效不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被运用。3.糖尿病和乳酸酸中毒2型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，重要可能与乳酸的氧化缺点有关。另外，胰岛素缺少(绝对或相对)，PDH活性减少，线粒体丙酮酸运用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。DKA时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时，高乳酸血症部分可能是由于酮体克制肝脏摄取以及循环血容量减少使组织灌注局限性所致。糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA更易造成严重的LA，因NHK常见于老年人，继发肝肾和心肺功效不全的危险性明显增加。4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒胃肠外营养可能诱发LA，甚至在无有关疾病状况下。通过全胃肠外营养的成分涉及碳水化合物除葡萄糖外，尚有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接成果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随即被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗2分子ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低克制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处在代偿状态的个体中可能造成LA。5.急性乙醇中毒和乳酸中毒乙醇在细胞内重要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反映均产生NADH和H，升高细胞内NADH/NAD比值，从而有助于丙酮酸转向乳酸；另外，乙醇尚能克制丙酮酸向葡萄糖异生，长久慢性酒精中毒可造成维生素的缺少和肝脏的损害，亦减少丙酮酸的氧化和糖原异生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接克制乳酸去除而造成LA。6.双胍类药品和乳酸酸中毒许多药品可引发LA，其中最常见于双胍类药品(苯乙双胍和二甲双胍)，特别是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可增进外周组织葡萄糖的运用和葡萄糖向乳酸转变，实践证明苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可克制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受克制，故乳酸氧化减少和生成增加。即使苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功效衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药品，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量普通不会造成LA。临床体现：本病临床体现常被多个原发疾病所掩盖，特别当患者常已合并存在多个严重疾病如肝肾功效不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。起病较急，有不明因素的深大呼吸、低血压、神志含糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。实验室检查：1.血丙酮酸对应增高，达～L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血浆渗入压：正常范畴。3.血pH值明显减少；CO2CP下降，可低至10mmol/L下列；阴离子间隙扩大，可达20～40mmol/L。4.血乳酸水平显着增高，是诊疗本症的核心所在，动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤为LA。其成果高低与预后有关。5.血酮体不增高或轻度增高。治疗：乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且现在尚缺少满意的治疗办法。从下列几方面着手来急救病人的生命：治疗原发病1.补液扩容是治疗本症重要手段之一。当严重脓毒血症患者的血乳酸水平≥4mmol/L时须尽快启动液体复苏。最佳在CVP监护下，快速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以快速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提高血压，纠正休克。注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药品，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。2.补碱纠酸乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。(1)补碱制剂：①碳酸氢钠最为惯用，只要患者的肺功效能维持有效的通气量而排出大量CO2，并且肾功效能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能快速增强乳酸的代谢，并在一定程度上克制乳酸的生成；③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。(2)补碱办法：①轻者口服碳酸氢钠～次，3次/d，激励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达。但补碱不适宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱予以%NaHCO3100～150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到，当血pH值≥时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸普通用量为35～50mg/kg体重，每天量不超出4g。③亚甲蓝用量普通为1～5mg/kg体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。所需碳酸氢钠量（mmol/L）=［（目的HCO3-）-（实际HCO3-）］××体重。可先注射1/2量，根据实际检测所得的酸碱平衡成果再加以调节。5%碳酸氢钠液每100ml含Na+和HCO-3各mmol。3.补充胰岛素糖尿病人由于胰岛素相对或绝对局限性，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有助于消除乳酸性酸中毒。4.血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效增进乳酸的排出，并可去除引发乳酸性酸中毒的药品，惯用于对钠水潴留不能耐受的患者，特别是苯乙双胍引发的乳酸性酸中毒患者。指征：1.严重肾功效不全引发的酸中毒2.甲醇造成的代谢性酸中毒＜或出现严重症状乳酸水平≥5mmol/L伴PH值减少（提示乳酸不耐受）、存在严重乳酸酸中毒伴乳酸水平≥8mmol/L或合并严重肝功效障碍时，应采用含碳酸氢盐的置换液或透析液。置换液或透析液HCO3-浓度，早期治疗的目的与药品治疗的目的一致，只要部分纠正HCO3-水平，尽快使PH上升至，其目的HCO3-浓度值约为15-20mmol/L。行CRRT治疗后体内HCO3-水平应靠近置换液水平，因此，在行CRRT治疗之初，置换液HCO3-浓度应设立在低浓度水平，如20mmol/L，待PH值上升后，再逐步上调置换液的HCO3-浓度，逐步纠正酸中毒。相对于使用30-35mmol/L的透析液而言，使用39-40mmol/L的透析液可使更多的患者达成正常的血HCO3-水平。5.其它①注意给