休克诊疗和鉴别诊疗及急救流程

休克诊疗和鉴别诊疗及急救流程诊疗和鉴别诊疗

一、有典型临床体现时，休克的诊疗并不难，重要的是要在其早期能及时发现并解决。

1.早期诊疗

当有交感神经一肾上腺功效亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊疗涉及：①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L）

诊疗原则

2.临床上延续数年的休克诊疗原则是：①有诱发休克的因素。②故意识障碍。③脉搏细速，超出100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超出2秒钟），皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脉压差不大于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊疗为休克。

按照当代休克的病理生理概念,纠正氧债和超常氧运输是休克复苏的终点之一，因此必须使（1）心脏指数>4.5L/（min.m2），氧供指数>600ml/（min.m2），氧消耗指数>170ml/（min.m2）；而血乳酸升高是组织氧供和氧需求失衡的间接反映，大致能反映低灌注和休克的严重程度，因此（2）血乳酸≤2mmol/L；碱缺失可反映全身组织灌流和酸中毒状况，因此（3）如常≤-15mmol/L，则有生命危险，如≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加；胃粘膜内pH(pHi)真实反映内脏血管床的灌注和供氧状况，（4）pHi的正常值应当是>7.30。

二、鉴别诊疗

（1）良性低血压与休克的鉴别

休克的重要临床体现之一是低血压，但全部低血压的病人未必都能诊疗休克。生理状况下，血压的正常变异范畴较大，不同年纪、不同性别和不同体质的人，其血压正常值能够不同。普通认为成年人肱动脉血压低于12/8kPa（90/60mmHg）为低血压。良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压，与休克有着本质的区别。常见的良性低血压重要涉及两种：

1）体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱的人，女性较多，可有家族遗传倾向，普通无自觉症状，多在体检中发现。收缩血压可仅为10.6kPa（80mmHg），但无重要临床意义，少数患者可出现精神疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥，也有出现心前区重压感、心悸等类似心脏神经官能症的体现者。这些症状也可由于合并慢性疾病或营养不良引发，无器质性病变体现，心率往往不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗，尿量正常。

2）体位性低血压：是由于体位变化引发的低血压，例如从平卧位忽然转变为直立位，也可见于长久站立所致。严重的体位性低血压能够引发晕厥，体位性低血压能够是特发性的，也可觉得继发性的。前者可能为植物神经功效失调，直立时小动脉收缩功效障碍的缘故，可能还与肌肉张力下降有联系，患者有衰弱感，但无汗，可有大小便失禁，发病忽然，无精神兴奋过程，明显与体位变化有关。后者可继发于某些慢性疾病或某些药品的影响，发病机理类似。

（2）不同类型休克的鉴别

不同休克类型的诊疗直接关系到治疗方法的选择。常见休克类型涉及感染性休克、过敏性休克和神经源性休克、低血容量休克（失血性休克和创伤性休克）、心源性休克、梗阻性休克。这些休克的共性是血液动力学发生异常，鉴别的核心是造成休克的因素、休克的特点，对难以鉴别的休克可采用诊疗性治疗(对治疗的反映性)。

1）感染性休克

①确诊和怀疑的感染灶，而血流动力学变化是在感染加重的基础之上。

②血压下降的同时心输出量增加，全身血管阻力下降，舒张压下降更为明显。

③单纯的液体复苏不能有效维持血流动力学，机体对去甲肾上腺素反映良好，在血压升高的同时尿量明显增加。

2）低血容量性休克

①存在有效血容量的体外丢失和体内丢失。常见体外丢失的因素有开放性创伤造成的失血、上消化道大出血等；体内丢失有颅内出血、腹腔内出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重症急性胰腺炎的大量渗出、机械性肠梗阻等。

②收缩压和舒张压均可减少，而以收缩压减少为主。体温低，皮肤苍白，四肢末梢发绀，颈静脉塌陷，口渴，少尿或无尿，尿密度升高，红细胞压积低或正常。

③单纯的液体复苏即可快速恢复血流动力学，除非存在持续的失液或失血，且可快速停用多巴胺。

3）心源性休克

①心源性休克多继发于心脏疾病进行性恶化或急性心脏病变（急性心肌梗死、心瓣膜或室间隔破裂等）。

②心动过缓和心律不齐造成心脏舒缩功效异常、回心血量减少和心输出量减少，重要特点为低心输出量伴有CVP的明显升高和颈静脉怒张，伴有容量局限性时扩张可不明显。

③接受针对心脏异常的解决方法后血压快速回升。

4）梗阻性休克

①存在造成心脏流出、流入通道梗阻的多个因素，如胸部穿透性创伤引发的张力性气胸、心包填塞、上下腔静脉梗阻等。

②颈静脉怒张是最重要特点，而CVP的升高和减少与梗阻部位有关。

③手术解除梗阻后血压可快速恢复。

5）过敏性休克

①在休克发生前的短时间内有明确的药品、食物或虫蛇咬伤等过敏原接触史。

②全身过敏反映：皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

③气道反映：喉头水肿、支气管痉挛、支气管出血、肺水肿等。

④皮下或肌肉注射肾上腺素后血压明显改善。

6）神经源性休克

①有严重创伤造成的脊髓损伤、脊髓麻醉、区域阻滞麻醉药品、激烈疼痛、大剂量镇痛、镇静药品应用等病史，造成外周血管舒缩调节功效丧失，血液滞留于外周血管，静脉回流减少，心输出量减少。

②脊髓损伤平面之上皮肤温暖，平面之下则阙冷；也可见皮肤苍白、湿冷，病人高度紧张。

③快速皮下或肌肉注射肾上腺素后，血压恢复正常。

7）内分泌性休克

①存在垂体前叶功效衰退或肾上腺皮质功效减退（长久服用糖皮激素后忽然停药或出现严重的应激状态)的有关病史。

②对儿茶酚胺、输液等抗休克方法反映性差，且多与其它类型休克混合在一起发生。

③予以糖皮质激素后，血压快速回升。

三、疾病治疗

休克是临床上常见的紧急状况，应当抓紧时间进行救治，在休克早期进行有效的干预，控制引发休克的原发病因，遏止病情发展，有助于改善病人的预后。

普通紧急治疗

普通取平卧位，必要时采用头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时确保脑灌注压力；保持呼吸道畅通，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温；及早建立静脉通路，并用药维持血压。尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要避免呼吸和循环克制

病因治疗

休克几乎与全部临床科室都有关联，各型休克的临床体现及中后期的病理过程也基本相似，但引发休克的因素各异，根除或控制造成休克的因素对制止休克的进一步发展十分重要，特别某些外科疾病引发的休克，原发病灶大多需手术解决。治疗原则应当是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术解决。即使有时病情尚未稳定，为避免延误急救的时机，仍应在主动抗休克的同时进行针对病因的手术。

扩充血容量

大部分休克治疗的共同目的是恢复组织灌注，其中早期最有效的方法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引发的血容量相对局限性，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，可在持续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等状况，判断所需补充的液体量，动态观察十分重要。固然最佳在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液。

现在补充血容量的液体种类诸多，休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引发的休克也不一定需要全血补充，只要能维持红细胞压积不不大于30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适宜的血液稀释，对改善组织灌注更有利。随着休克的逐步控制，输入液体的种类即显得有所讲究，重要目的是避免水电解质和酸碱平衡紊乱，避免系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗入压。

如何对的选择扩容剂，应遵照的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。另首先，还要同时兼顾晶体及胶体的需求及比例。羟乙基淀粉作为临床惯用的胶体之一，虽早期剂型存在对凝血及肾功效的影响，但随着新产品如HES130/0.4等出现，提高其在容量复苏中的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的进一步而发生根本的变化。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。

惯用制剂有下列几个，可根据状况选用：

（1）血浆代用品：如缩合葡萄糖、右旋糖酐和其它血浆代用品、403代血浆、706代血浆、血定安等，均能提高血浆胶体渗入压，增加血容量。普通用量500～1000ml/天，尽量不超出1500ml/天。

（2）晶体液：涉及生理盐水、林格氏液、乳酸林格氏液、葡萄糖盐水，高渗盐水等，作用时间短暂，大量应用可干扰血管内外体液平衡。

（3）人血胶体物质：如血浆、冻干血浆、白蛋白。扩容作用持久，可为人体提供优质蛋白。

（4）全血：不仅能补充血浆，还能补充血细胞。

近年来，对创伤性休克的液体复苏有了新的认识。传统的概念是努力尽早、尽快地充足进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，这被称为充足液体复苏或主动（正压）液体复苏。而大量动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏反而会增加出血量，使并发症和病死率增加，因此应当在活动性出血控制前应限制液体复苏，称为限制液体（低压）复苏。实践证明急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏比充足液体复苏好。

纠正酸中毒

病人在休克状态下，由于组织灌注局限性和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒。这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功效都有克制作用，应予纠正。但在机体代偿机制的作用下，病人产生过分换气，呼出大量CO2。可使病人的动脉血pH仍然在正常范畴内。由此可见，对于休克病人盲目地输注碱性药品不当。由于按照血红蛋白氧离曲线的规律，碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释出，会使组织缺氧加重。另外，不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白解离是有利的，并不需要去主动纠正。并且机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后，轻度酸中毒常可缓和而不需再用碱性药品。但重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药品，用药后30～60分钟应复查动脉血气，理解治疗效果并据此决定下一步治疗方法。乳酸钠因需要在肝脏代谢才干发挥作用，休克时不应首选，由于休克可造成肝脏功效下降；5%碳酸氢钠能够直接中和血液中的氢离子，但要依靠肺肾的功效最后纠正酸中毒，能够静点200ml左右；三羟甲基氨基甲烷（THAM）不仅直接中和血液中的氢离子，并且不增加血钠，一次能够静滴7.28%THAM40～80ml（加5%葡萄糖液稀释），但要注意呼吸克制、低血糖、恶心、呕吐等副作用，还要避免外漏出血管，造成组织坏死。

血管活性药品的应用

血管活性药品重要涉及两大类，即缩血管药和扩血管药。

（1）缩血管药品：现在重要用于部分早期休克病人，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急方法，不适宜长久使用，用量也应尽量减小。惯用的药品有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素、等，使用时应从最小剂量和最低浓度开始。

（2）扩血管药品：重要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，合用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心输出量明显下降，有心衰体现及有肺动脉高压者。惯用的药品有异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用扩血管药时，前提是必须充足扩容，否则将造成明显血压下降，用量和使用浓度也应从最小开始。诊疗时，明确休克的病因和病理生理类型对进一步解决休克有极其重要的意义，因此，要及时进行鉴别诊疗。

（一）心源性休克的鉴别诊疗心源性休克最常见于急性心肌梗塞，根据临床体现心电图发现和血心肌酶的检查成果，确诊急性心肌梗塞普通并无问题，在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下列状况鉴别：

①急性大块肺动脉栓塞（鉴别要点参见"心肌梗塞"）。

②急性心包填塞，为心包腔内短期内出现大量炎症渗液，脓液或血液，压迫心脏所致，患者有心包感染，心肌梗塞，心脏外伤或手术操作创伤等状况，此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈，X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图，X线CT或MRI显示心包腔内液体能够确诊。

③主动脉夹层分离（参见"心肌梗塞"）。

④快速性心律失常，涉及心房扑动，颤动，阵发生室上性或室性心动过速，特别伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于鉴别，⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，由感染性心内膜炎，心脏创伤，乳头肌功效不全等所致，此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。

（二）低血容量性休克的鉴别诊疗急性血容量减少所致的休克要鉴别下列状况：

①由出血，胃肠道，呼吸道，泌尿道，生殖道的出血，最后排出体外诊疗不难，脾破裂，肝破裂，宫外孕破裂，主动脉瘤破裂，肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现，此时除休克的临床体现外患者明显贫血，有胸，腹痛和胸，腹腔积血液的体征，胸，腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊疗，

②外科创伤，有创伤和外科手术史诊疗普通不难。

③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷，（参见"糖尿病"）。

④急性出血性胰腺炎，（参见"胰腺炎"）。

（三）感染性休克的鉴别诊疗多个严重的感染都有可能引发休克，常见的为：

①中毒性细菌性痢疾，多见于小朋友，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。

②肺炎双球菌性肺炎，也可能在出现呼吸道症状前即发生休克，需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。

③流行性出血热，为引发感染性休克的重要疾病。

④暴发型脑膜炎双球菌败血症，以小朋友多见，严重休克是本病特性之一。

⑤中毒性休克综合征，为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用阴道塞，造成葡萄球菌繁殖，毒素吸取；亦见于小朋友皮肤和软组织葡萄球菌感染，临床体现为高热，呕吐，头痛，咽痛，肌痛，猩红热样皮疹，水样腹泻和休克。休克急救流程血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg卧床休息，头低位。开放气道并保持畅通，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血卧床休息，头低位。开放气道并保持畅通，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置尿管、中心静脉置管测中心静脉压（CVP）,记每小时出入量(特别是尿量)镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主无上述状况或经解决解除危及生命的状况后初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输注20～40ml∕kg等渗晶体液初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输注20～40ml∕kg等渗晶体液（林格液或NS）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml∕5～10min经适宜容量复苏后仍持续低血压则予以血管加压药品：收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg∕(kg.min)收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg∕min●纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注评定休克状况：评定休克状况：●血压：（体位性）低血压、脉压下降●心率：多增快●皮肤体现：苍白∕灰暗∕出汗∕瘀斑●体温：高于或低于正常●呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫痰●肾脏：少尿●代谢变化：早期呼吸性碱中毒、晚期代谢性酸中毒●神志：不同程度变化●头部、脊柱外伤史●胃肠道：肠梗阻、胃肠出血●血常规、电解质异常●可能过敏原接触史●心电图、心肌标志物异常3.见“过敏流程”病因诊疗及治疗