心胸外科-肺癌

肺癌

LungCancer心胸外科肺癌LungCancer起源于各级支气管粘膜上皮细胞，称支气管肺癌(bronchopulmonarycarcinoma)，临床通称为肺癌。流行病学:欧美发达国家、我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。肺癌发病居男性肿瘤首位。肺癌发病年龄多在40岁以上。男女比为3~5:1。病因长期吸烟:烟草中含有3，4-苯并芘，是致癌物质。烟草中含有镭-226发生的钋-210，有致癌作用。临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋-210。长期接触致癌物质

大气污染

身体内在因素癌前病变分子生物学。长期接触致癌物质长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另外有砷。大气污染厂矿烟尘、废气、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析:废气中含有3，4-苯并芘。空气污染质量调查发现工业厂矿的城市空气污染重。临床证实工业发达的城市肺癌发病率高，而且妇女发病逐渐升高。如上海、北京、沈阳、云南个旧等市。身体内在因素自身免疫状态:有免疫缺陷者代谢活动:有代谢障碍者遗传因素:遗传基因与生长因子的突变和表达变化。癌前病变长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。分子生物学基因表达的变化及基因突变:p53基因转化生长因子β1基因Mm23-H1基因病理肺癌分布部位:右肺＞左肺，上叶＞下叶，前段＞后段。中心型肺癌:起源于主支气管和叶支气管内的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌:起源于段支气管和以下支气管内的肺癌，位于肺的周边部分者。左上中心型肺癌右上中心型肺癌组织学分型鳞状细胞癌(鳞癌):最常见，占50%，50岁以上男性，中心型，生长慢，病程长，先淋巴后血转，放化疗敏感。腺癌:女性。年龄小。周围型。生长慢，早血转，晚淋巴。细支气管肺泡癌是腺癌，女性多发病低，分化高，生长慢，晚期转移，X线弥漫(支气管肺炎样变)或结节型。小细胞癌(未分化癌):年轻男性，中心型，恶性高，生长快，早期转移，放化疗敏感但预后差。大细胞癌:少见，中心型，分化低，脑转移后发现，预后很差。混合型肺癌细支气管肺泡癌弥漫型肺癌转移途径直接扩散:肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。淋巴转移:常见的扩散途径血行转移:晚期表现。肺癌的淋巴转移小细胞癌、鳞癌、腺癌癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。肺癌纵隔及肺门淋巴结转移肺癌的血行转移小细胞癌、鳞癌、腺癌癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。肺癌分期T1

肿块直径≤3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵。T2

肿块直径>3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上；T3任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突；T4任何大小肿块侵及纵隔脏器，伴癌性胸水。肺癌分期N1

支气管周围或同侧肺门淋巴结转移N2

同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移N3

对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移M1

远处器官转移

肺癌分期Ⅰ期

T1N0M0、T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0、T2N1M0ⅢA期

T1N2M0、T2N2M0ⅢB期

任何TN3M0、T4N0，N1，N2M0Ⅳ期

M1临床表现与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型多无症状，多经x线检查时发现。主要症状:咳嗽:为刺激性，继发感染时有咳嗽血痰:多为血丝痰，有时少量咯血胸痛:较轻发热:伴阻塞性肺炎呼吸困难:伴肺不张压迫邻近器官、组织或发生远处转移压迫或侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹、声音嘶哑。压迫上腔静脉:上腔静脉综合征:面颈、上肢、上胸静脉怒张，皮下水肿，上肢静脉压升高。侵犯胸膜:胸腔血性积液。侵犯胸膜胸壁:持续性剧烈胸痛。侵入纵隔:压迫食管→吞咽困难。上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤或肺上沟瘤):侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征(Horner征)。肺癌产生内分泌物质非转移性的全身症状:骨关节综合征杵状指、骨关节痛、骨膜增生等Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛。肺癌诊断与鉴别诊断40岁以上定期进行胸部X线普查；中年人久咳不愈或出现血痰或X线肺部块影者，应考虑肺癌可能，进一步作检查。检查方法1.X线检查:是诊断肺癌的主要手段。2.痰细胞学检查3.支气管镜检查(中心):可病理切片。4.经胸壁穿刺活组织检查(周围)5.胸水检查6.纵隔镜检查7.胸腔镜检查:取活检作病理切片。8.放射性核素肺扫描9.转移病灶活检10.开胸探查X线检查包括胸透、胸片、断层(肺门、气管及肿快)、支气管造影、CT中心型肺癌胸片:早期胸片可无异常征象(正常胸部征象)阻塞性肺炎:支气管肿块不全阻塞肺叶或全肺不张:支气管完全阻塞肺门块状阴影:肿块增大中心型肺癌伴肺不张周围型肺癌胸片肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺节段性肺炎或肺不张肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞肺叶，肺段或小片的类似肺右上肺周围型肺癌周围型肺癌及癌性空洞肺癌的治疗原则:手术为主、结合放化疗、中医药及免疫。手术目的:彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。手术切除率85-97%，30天死亡率＜2%，5年生存率30-40%。切除范围:决定于病变的部位和大小。周围型肺癌:肺叶切除术；中心型肺癌:肺叶或一侧全肺切除术。支气管袖状肺叶切除术:肺癌位一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常肺叶，避免一侧全肺切除，可切除病变的肺叶及一段受累支气管，再吻合支气管上下切端。支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。放化疗放疗:小细胞肺癌敏感，鳞癌次之。术后1月，剂量40-60Gy，疗程6周。放射反应:倦乏、胃纳减退、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。化疗:小细胞肺癌敏感。中医中药。中医中药:免疫疗法:特异性免疫、非特异性免疫:卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。护理诊断气体交换受损/肺组织病变、手术、麻醉等。低效性呼吸型态/肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低。焦虑、恐惧/担心手术、疼痛、疾病预后。疼痛/手术损伤组织。潜在并发症/出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征。术前护理减轻焦虑。纠正营养和水分的不足。改善肺泡通气换气功能、预防术后感染:戒烟。呼吸功能失常:IPPB治疗。保持呼吸道通畅:体位引流、超声雾化、支气管镜、支扩祛痰剂。注意口腔卫生，治疗龋齿或上感。遵医嘱给抗生素。术前指导:腹式深呼吸、咳嗽、翻身、深呼吸器、腿部运动、术侧手臂肩膀运动、介绍胸腔引流。术后护理维持呼吸道通畅:鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰、吸痰。观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸音，有无气促、发绀等。吸氧。稀释痰液:用糜蛋白酶、地米、氨茶碱、抗生素等超声雾化。维持生命体征平稳:术后2-3小时，每15分钟测一次。P、BP平稳后0.5-1小时测一次。观察有无呼吸窘迫。术后24-36小时，血压波动。若血压持续下降，考虑是否有心脏病、出血、疼痛、缺氧、循环血量不足。术后护理合适体位:全麻未醒，去枕平卧，头偏一侧。血压稳定，半坐卧位。肺叶切除，平卧或左右侧卧。肺段或楔形切除，健侧卧位。全肺切除，避免过度侧卧，可1/4侧卧。血痰或支气管瘘管，患侧卧位。避免垂头仰卧，以防横膈上升妨碍通气。减轻疼痛，增进舒适:适当止痛、舒适体位，协助并指导翻身增进舒适。术后护理维持体液平衡、补充营养:严格掌握输液量和速度:全肺切除应限钠，补液＜20