脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗

脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗摘要脑卒中是世界上致死率和致残率最高的疾病之一，脑卒中后偏瘫则是脑卒中后患者最常出现的功效障碍。大多数脑卒中后偏瘫患者肢体远端功效的恢复较差，常遗留有足下垂和内翻，严重影响患者的步态，并易引发下肢损伤，造成摔倒。现在临床上对脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻有多个康复治疗办法，涉及运动训练、踝足矫形器治疗、低频电刺激治疗、A型肉毒毒素注射治疗、肌内效贴贴扎治疗和外科手术治疗。本文就脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗作一概要介绍。ABSTRACTStrokeisoneofthediseaseswiththehighestmorbidityandmortalityintheworldandhemiplegiaisthemostcommonimpairmentafterstroke.Therecoveryofthedistantpartoftheextremityinmostpatientsispoorandmostofthesurvivorshavedropandequinovarusfootwhichcansignificantlyaffectthegaitofthepatientsandcanleadtolowerlimbinjuriesandevenresultinthefall.Now，thereexistseveralprotocolsforthetreatmentofdropandequinovarusfoot，includingexercisetraining，anklefootorthosis，lowfrequencyelectricalstimulation，injectionofbotulinumtoxintypeA，kinesiotapingandsurgery.Inthispaper，webrieflyintroducetherehabilitationtreatmentofpatientswithdropandequinovarusfoot.KEYWORDSstroke；dropandequinovarusfoot；rehabilitationtherapy腦卒中是世界上致死率和致残率最高的疾病之一[1]，而脑卒中后偏瘫是脑卒中后患者最常出现的功效障碍。脑卒中后偏瘫患者虽下肢功效的恢复较上肢好，但下肢远端功效的恢复常较差，致使其虽可在辅助下或独立步行，但常遗留有足下垂和内翻[2]。这样，在摆动相时，足下垂会致患足出现廓清障碍，由此影响步态和步行效率；在支撑相末期，内翻将使足前外侧缘触地，从而易扭伤踝关节甚至造成摔倒。因此，应关注、重视对脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗。脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗目的是提高患者的步行能力和步行速度，使患者能更有效地完毕步行活动[3]，现在临床上的惯用办法涉及运动训练[4]以及踝足矫形器[5]、低频电刺激、A型肉毒毒素注射[6]、肌内效贴贴扎[7]和外科手术治疗等[8]。1运动训练运动训练是脑卒中后患者最重要的康复治疗办法之一。对脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻，最简朴易行的康复治疗办法是牵伸训练，以牵拉痉挛的肌肉、保持痉挛肌肉的长度，维持关节活动度、避免关节挛缩。牵伸训练时可运用斜板依靠患者体重进行牵伸，根据痉挛肌肉的状态调节斜板的角度；也可在康复师的辅助下进行牵伸，优点在于可对痉挛肌肉（腓肠肌或比目鱼肌）进行靶向牵伸，实现精确牵伸[9]。加强肌肉力量训练也有助于改善脑卒中后偏瘫患者的足下垂。若患者存在足背屈的部分能力，可重要嘱患者针对性地练习主动踝背屈和外翻，目的是进一步增强胫前肌和腓骨长短肌的力量，同时也可运用交互克制来减少小腿后群肌肉的张力。同时，康复师还可应用某些神经肌肉促通技术来进行针对性的康复治疗。例如，应用Rood技术，通过缓慢挤压小腿三头肌肌腹、快速擦刷或叩击胫前肌以引发肌肉收缩，也可予以温度刺激来增进胫前肌的收缩，通过增强胫前肌的肌力来改善足下垂。Bobath技术[10]重要是将患者踝关节的背伸和外翻作为远端核心点予以控制，由此缓和其下肢的伸肌痉挛，改善足下垂和内翻。2踝足矫形器治疗踝足矫形器能将足固定于中立位，直接和有效改善脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻，是治疗足下垂的典型治疗办法[5]。荟萃分析显示，在支撑相时，踝足矫形器治疗能防止足下垂，增进患者重心向患侧偏移，减少其步行过程中的能量消耗；在摆动相时，踝足矫形器治疗可固定踝关节而对膝、髋关节的运动无明显影响，患者佩戴踝足矫形器后的步态也能得到改善[11]。已有诸多研究对踝足矫形器和功效性电刺激治疗的效果进行了比较，但成果并不一致。Stein等[12]在慢性非进展性神经系统疾病（如脑卒中）和进行性神经系统疾病（如多发性硬化病）患者中观察了足下垂刺激器（dropfootstimulator）治疗的效果，发现这两类患者都能明显地自足下垂刺激器治疗获益，但慢性非进展性神经系统疾病患者获益的持续时间更为持久。Everaert等[13]则在一项研究中比较了功效性电刺激和踝足矫形器治疗改善脑卒中后偏瘫患者足下垂的效果。该研究共纳入发病1年内的脑卒中后偏瘫患者93例，他们被随机分为3组，其中第1组患者先接受6周的功效性电刺激治疗，然后接受6周的踝足矫形器治疗；第2组患者先接受6周的踝足矫形器治疗，然后接受6周的功效性电刺激治疗；第3組患者接受12周的踝足矫形器治疗。研究的评价指标涉及步行速度和步行时的安全性，成果显示这两种治疗办法能使患者获得相似的益处。需注意的是，踝足矫形器治疗也存在一定的局限性之处。例如，某些张力明显升高的患者在佩戴踝足矫形器的早期，其足跟因不能达成踝足矫形器的足跟位置而压在踝足矫形器的后壁上，受压迫处会受到较大的压力，并会造成足部骨性突出部位的局部卡压和疼痛，可能影响患者的日常步行活动[14]。另外，踝足矫形器也会限制踝关节的活动，可能造成患者出现后期挛缩[15]，并且还会增加患者完毕从坐到站过程的难度[16]。3低频电刺激治疗低频电刺激治疗是康复治疗中的惯用办法之一，重要应用频率<1000Hz的脉冲电流，具体涉及神经肌肉电刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）、功效性电刺激（functionalelectricalstimulation，FES）和经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）等，其中前两者可用于脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻治疗，TENS则重要用于疼痛和肌痉挛的治疗。NMES治疗通过对特定的肌肉和运动点进行电刺激来引发肌肉的收缩，从而增进肢体运动和感觉功效的恢复[17]。Knutson等[18]比较了循环和对侧控制的NMES治疗对脑卒中后遗症期患者下肢运动障碍、步行功效和步态特性的影响。该研究共纳入26例病程在6个月以上的存在足下垂的脑卒中后患者，他们接受6周治疗。成果显示，上述两种NMES治疗方案都能改善患者的下肢运动障碍和功效性步行能力，且效果相称。FES治疗应用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达成改善或恢复被刺激肌肉或肌群功效的目的。Liberson等[19]最先应用FES治疗脑卒中后遗症期患者的足下垂，为FES治疗在脑卒中后患者中的应用奠定了基础。现在最新的FES治疗已可将装置植入患者体内，通过刺激腓总神经来改善足下垂和内翻。Pe？lin等[20]报告了1例植入FES装置（刺激腓总神经）的偏瘫患者的治疗成果：经的治疗，该患者的步态已靠近正常。因此，植入性电刺激合用于需长久治疗的患者。徐旭东等[21]对FES治疗矫正脑卒中后足下垂患者步态的临床随机、对照研究进行了荟萃分析，发现FES治疗能改善脑卒中后足下垂患者的步行速度，但对患者其它功效的改善作用不明显，故提出将来脑卒中后足下垂电刺激治疗的研究方向应放在多个评定办法的结合和建立定量风险评定体系等方面。现在临床上对FES治疗的效果尚无定论，也没有原则化的FES治疗程序，此后仍需进行大样本量的多中心临床随机、对照研究来进一步验证电刺激的治疗效果。4A型肉毒毒素注射治疗A型肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种神经毒素，可重要通过克制神经末梢释放乙酰胆碱来减少肌肉的痉挛程度。在足下垂和内翻的畸形模式中，诸多肌肉都与这些畸形的形成有关，涉及胫骨前肌、胫骨后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌和足内肌。支撑相时腓骨长肌和腓骨短肌的无力、摆动相时趾长伸肌的无力也都可能与足下垂和内翻的形成有一定的关系。因此，可对足下垂和内翻患者的步态进行个体化的分析，拟定需要解决的具体责任肌肉，从而进行精确治疗。Dengler等[22]早在1992年就使用A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后患者的足下垂和内翻，并证明了此种治疗办法安全、有效。此后，越来越多的医师将A型肉毒毒素用于脑卒中后患者的足下垂和内翻治疗。有研究指出，在注射A型肉毒毒素治疗前必须设定治疗目的，而注射后早期再进行物理和作业治疗可进一步提高治疗效果[23]。对脑卒中后足下垂和内翻患者，使用A型肉毒毒素注射治疗有助于减少患者踝关节被动活动时的阻力、增加踝关节的活动范畴，并能改善患者的运动功效、减轻疼痛。Bayram等[24]在脑卒中后痉挛性足下垂患者中比较了使用低、高剂量A型肉毒毒素注射治疗的效果。研究共纳入12例患者，他们被随机分为两组：一组患者接受100IU的A型肉毒毒素治疗（胫骨后肌），同时结合短期电刺激治疗；另一组患者接受400IU的A型肉毒毒素治疗（胫骨后肌、比目鱼肌和内、外侧腓肠肌）。成果显示，两组患者治疗后的踝关节主、被动活动度以及改良的Ashworth分级、10m步行时间和阵挛评分等都有所改善，且两组间比较没有明显差别。除单用A型肉毒毒素注射治疗外，也有再结合FES治疗的研究报告。一项研究纳入了21例脑卒中后1年内可步行的患者，其中18例患者完毕了研究。这些患者在接受A型肉毒毒素注射治疗后继续接受16周的FES治疗，成果显示这种结合治疗能更有效地改善患者的步行功效[25]。固然，将来还需通过增加样本量来定量分析这种结合治疗的效果及其对患者日常生活活动能力的影响。5肌内效贴贴扎治疗肌内效贴贴扎治疗是一种用来增强或保护肌肉骨骼系统的无创性治疗办法，最惯用于肌肉骨骼系统损伤的治疗，但现在也越来越多地用于脑卒中后足下垂和内翻患者的治疗，可有效地限制患者踝关节的活动度、增强其稳定性[26]。肌内效贴贴扎能予以关节、韧带、肌肉和肌腱支持，增强它们的稳定性，增强患者对贴扎局部的本体感觉。有研究者单用肌内效贴贴扎治疗，以观察其即时效应[27]；也有研究者将肌内效贴贴扎治疗作为一种辅助治疗手段，观察了其结合其它治疗办法的作用。Bae等[28]在一项研究中观察了肌内效贴贴扎治疗对脑卒中后足下垂患者平衡功效的影响。该研究共纳入30例患者，他们被随机分为两组，分别接受真、假肌内效贴贴扎治疗，成果显示治疗组患者的Berg量表评分有明显改善。研究者认为，肌内效贴贴扎治疗可临时改善脑卒中后足下垂患者的静态平衡功效，但其对动态平衡的影响现在还不甚明了，因此需作进一步的研究，特别是应理解肌内效贴贴扎治疗对患者动态平衡和步行能力的长久影响。Karadag-Saygi等[29]进行了一项研究，在脑卒中后痉挛性马蹄内翻足患者中探索了A型肉毒毒素注射治疗结合肌内效贴贴扎治疗的作用。该研究共纳入20例患者，他们被随机分为两组，一组患者接受A型肉毒毒素注射治疗结合肌内效贴贴扎治疗，另一组患者接受A型肉毒毒素注射治疗和假肌内效贴贴扎治疗。研究者在治疗开始后的不同时间点对患者进行改良的Asworth分级、被动踝背屈、步行速度和步长等指标的评价。成果显示，两组患者的这些指标值在治疗后都有一定程度的改善，且两组患者在大多数指标值上的改善没有明显差别，但结合治疗组患者的踝关节被动活动度的改善更为明显。Carda等[30]进行的研究则比较了在A型肉毒毒素注射治疗后再使用系列石膏、肌内效贴贴扎和牵伸训练治疗的效果。该研究共纳入69例脑卒中后痉挛性马蹄内翻足患者，他们被随机分为3组，分别在接受A型肉毒毒素注射治疗后再接受肌内效贴贴扎、系列石膏和牵伸训练治疗。研究者对患者进行改良的Asworth分级、踝关节被动活动度、6min步行测试、10m步行测试、《功效性步行评预计表》评分和踝背屈肌力等指标的评价，成果显示与再进行牵伸训练治疗相比，再进行系列石膏和肌内效贴贴扎治疗能使患者这些指标值的改善更为明显和持久。6外科手术治疗对脑卒中后足下垂和内翻患者，手术治疗的目的在于减少肌肉的痉挛状态、矫正畸形，如进行脊神经背根神经切断术和跟腱延长术等，临床上更常进行的是跟腱延长术，后者对严重的跟腱挛缩患者有一定的协助，可为其康复治疗发明条件[8]。7结语总而言之，现在有多个可用于脑卒中后足下垂和内翻患者康复治疗的办法。从已有的研究报告看，建议根据患者的个体状况，先制订康复目的，然后综合选用多个不同的办法来制订个体化的治疗方案，以期能够做到针对个体的精确化康复治疗，更加好、更快地增进其有关功效的恢复和回归社会。参考文献[1]SaccoRL，KasnerSE，BroderickJP，etal.Anupdateddefinitionofstrokeforthe21stcentury：astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke，，44（7）：2064-2089.[2]WardAB.Managingspasticfootdropafterstroke[J].EurJNeurol，，21（8）：1053-1054.[3]单莎瑞，黄国志，曾庆，等.步态诱发功效性电刺激对脑卒中后足下垂患者步态时空参数的影响[J].中国康复医学杂志，，28（6）：558-563.[4]蔡琛，张智芳，曲庆明，等.综合疗法治疗早期脑卒中患者步行功效障碍的疗效观察[J].按摩与康复医学，，2（36）：30-31.[5]KludingPM，DunningK，O’DellMW，etal.Footdropstimulationversusanklefootorthosisafterstroke：30-weekoutcomes[J].Stroke，，44（6）：1660-1669.[6]KajiR，OsakoY，SuyamaK，etal.BotulinumtoxintypeAinpost-strokelowerlimbspasticity：amulticenter，double-blind，placebo-controlledtrial[J].JNeurol，，257（8）：1330-1337.[7]CardaS，InvernizziM，BaricichA，etal.Casting，tapingorstretchingafterbotulinumtoxintypeAforspasticequinesfoot：asingle-blindrandomizedtrialonadultstrokepatients[J].ClinRehabil，，25（12）：1119-1127.[8]竇祖林.痉挛的评定与治疗[M]//华桂茹.当代临床医学临床诊疗、护理及康复进展：物理医学与康复分册.北京：科学技术出版社，：24.[9]周士枋，范振华.实用康复医学（修订版）[M].南京：东南大学出版社，1998：18.[10]纪树荣.运动疗法技术学[M].北京：华夏出版社，：301-415.[11]TysonSF，Sadeghi-DemnehE，NesterCJ.Asystematicreviewandmeta-analysisoftheeffectofanankle-footorthosisongaitbiomechanicsafterstroke[J].ClinRehabil，，27（10）：879-891.[12]SteinRB，EveraertDG，ThompsonAK，etal.Long-termtherapeuticandorthoticeffectsofafootdropstimulatoronwalkingperformanceinprogressiveandnonprogressiveneurologicaldisorders[J].NeurorehabilNeuralRepair，，24（2）：152-167.[13]EveraertDG，SteinRB，AbramsGM，etal.Effectofafoot-dropstimulatorandankle-footorthosisonwalkingperformanceafterstroke：amulticenterrandomizedcontrolledtrial[J].NeurorehabilNeuralRepair，，27（7）：579-591.[14]王彤，赵勇，李涛，等.踝足矫形器对足下垂患者下肢功效影响的分析[J].中国康复医学杂志，，19（1）：30-32.[15]MulroySJ，EberlyVJ，GronelyJK，etal.EffectofAFOdesignonwalkingafterstroke：impactofankleplantarflexioncontracture[J].ProsthetOrthotInt，，34（3）：277-292.[16]JanssenWG，BussmannHB，StamHJ.Determinantsofthesit-to-standmovement：areview[J].PhysTher，，82（9）：866-879.[17]RongW，TongKY，HuXL，etal.Effectsofelectromyographydrivenrobot-aidedhandtrainingwithneuromuscularelectricalstimulationonhandcontrolperformanceafterchronicstroke[J].DisabilRehabilAssistTechnol，，10（2）：149-159.[18]KnutsonJS，HansenK，NagyJ，etal.Contralaterallycontrolledneuromuscularelectricalstimulationforrecoveryofankledorsiflexion：apilotrandomizedcontrolledtrialinpatientswithchronicpost-strokehemiplegia[J].AmJPhysMedRehabil，，92（8）：656-665.[19]LibersonWT，HolmquestHJ，ScotD，etal.Functionalelectrotherapy：stimulationoftheperonealnervesynchronizedwiththeswingphaseofth