子宫颈癌筛查结果异常的管理

子宫颈癌筛查结果异常的管理用刮板或细胞采集刷，从宫颈管及转化区处刷取细胞，制作成涂片，在显微镜下观察、分析细胞的形态，筛查阴道及宫颈感染、宫颈癌前病变、宫颈癌。宫颈细胞学检查是筛查宫颈癌及癌前病变的最常用办法，有传统的巴氏涂片、液基细胞学检查等。宫颈细胞学检查的概念宫颈管细胞学取材方法转化区在宫颈管下段和宫颈移行带二处，用特制的宫颈细胞刷/刮板取材。子宫颈细胞学结果异常高危型HPV阳性（包括16、18型阳性以及其他12型阳性）子宫颈癌筛查结果异常ASC—USASC—HLSILHSILSCCAGCAIS腺癌问题宫颈癌筛查结果异常的处理不规范漏诊、误诊过度诊治/不足目的指导正确处理筛查结果异常减少宫颈癌及癌前病变的漏诊/过度诊断临床工作中面临的问题HPV未明（任何年龄）HPV阴性（≥30岁）HPV阳性（≥30岁）重复细胞学筛查（2—4月）阴道镜检查仍不满意如何处理细胞学不满意在月经来潮后10-18天（或月经干净后一周）为最佳取材时间包括一系列细胞改变，反映不同病理变化过程原因：高危型HPV感染，宫颈上皮内瘤变、癌、炎症、萎缩伴退变„，原因不清重复诊断性差CIN2、3：活检诊断

5－17％浸润癌：

危险低 0.1-0.2％临床处理中的难题：过度诊断／诊断不足细胞学ASC-US临床意义1年后复查细胞学（可选）阴性常规筛查阴道镜检查ASC-USHPV检查（首选）常规随访/1年≥ASC阳性阴性(阴道镜不满意及未见病灶需行ECC)（6—12个月复查）ASCUS的处理ASCCP指南病例1患者徐某，女，39岁，已婚，G7P3，顺产2次，剖宫产1次，于2015年2月我院行妇科体检。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，乳状白带，宫颈轻度糜烂样改变，宫体前位，正常大小，双附件（-）。TCT：ASCUS细胞学结果TCT：ASCUSASCUS意味着何样风险？HPV检测结果对风险大小的影响KatkiHet

al.JLGTD2013;17:S28-S35病史摘要下一步处理：行HPV分型检测HPV31型（+）下一步处理：行阴道镜检查风险量化管理相似的风险，相似的管理Kaiser研究：以单独细胞学5年CIN3+绝对风险的阈值为标尺管理联合检测KatkiHetal.JLGTD

2013;17:S28-S35醋酸染色后1分钟1型转化区，生理性鳞柱交界完全可见转化区内近新鳞柱交界处缓慢出现薄的醋白上皮醋酸染色后2分钟放大15倍薄的醋白上皮，边界不规则，地图样，细小点状血管碘试验碘试验：不染色阴道镜下取材活检部位2活检部位1宫颈病变，累及多个象限；多点活检有助于减少漏诊醋酸白上皮相对较厚的部位，血管变化的部位是活检重要的取材部位病理诊断结果宫颈1点慢性炎症；宫颈7点，11点低级别鳞状上皮内病变LSIL的特点：多为HPV一过性感染所致60%

病变可自然消退30%

病变持续存在约10%

2年内进展为HSIL组织确诊LSIL的特点之前细胞学为ASCUS/LSIL而组织学证实CIN

1的处理MassadLS,EinsteinMH,HuhWK,etal.JLowGenitTractDis.2013;17(5Suppl

1):S1-S27患者2015.3.18宫颈活检：CIN1随访方案——宫颈细胞学+HPV联合检测嘱患者12个月后，行宫颈细胞学+HPV联合检测2016.12.7日复诊，TCT(-)，HPV分型检测(-)嘱患者12个月后再次复诊随访结果醋酸染色阴道镜评估：充分，鳞柱交界不可见，3型转化区正常阴道镜所见：原始鳞状上皮，成熟，化生鳞状上皮，腺开口隐窝碘试验：染色碘试验检出率：0.42%在ASC中 ASC-US90%，ASC-H

10%ASC-H包括一系列病变：良性和癌前病变有高度病变特征，诊断证据不足，不能确定与高危HPV感染有关活检：CIN2、3：24－94％：不同实验室和机构不同原因：将良性反应性改变诊断为ASC-H，将HSIL诊断为ASC-H细胞学ASC－H

临床意义阴道镜检查,不管有无HPV感染未发现CIN2，3CIN2，3按CIN指南处理6个月和12个月重复细胞学检查或12个月HPV

DNA检测阴道镜＞ASC或HPV（+）

阴性常规筛查ASC-H的处理杨某某，女，32岁，

G2P0

，于2013年7月因“正常同居4年未孕”就诊妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈肥大，表面光滑，宫体前位，正常大，双侧附件区无异常TCT：ASC-H。HC-2：559.67妇科B超：子宫双附件未见异常转宫颈专科阴道镜检查病例2TCT：ASC-H醋酸染色后1分钟醋酸染色后1分半钟放大15倍醋酸染色后2分钟醋酸染色后2分半钟放大15倍总体评估：阴道镜评估充分，鳞柱交界不可见，3型转化区异常阴道镜所见：病变位于转化区内，累及1，2，4三个象限，病变上界不可见，2级（主要病变）：厚醋白上皮，边界锐利，粗镶嵌血管，粗点状血管非特异：碘试验：不染色阴道镜评估阴道镜拟诊：宫颈高级别病变（主要病变）阴道镜检查后处理：经阴道镜指引下的宫颈活检术+ECC宫颈活检部位的确定只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准确的诊断结果。阴道镜诊断及处理活检部位1阴道镜下取材活检部位3宫颈病变，累及多个象限；多点活检有助于减少漏诊醋白上皮相对较厚伴有血管变化的部位是活检重要的取材部位活检部位4活检部位2颈管于2013年7月行阴道镜下宫颈活检及颈管诊刮术。病理结果：宫颈1°

、3°、6°、

11°

：

CIN

Ⅱ；宫颈管：轻度非典型增生鳞状细胞。P16染色（-）患者活检术后未遵医嘱忌同房，并于次月检查发现为宫内早孕，有强烈生育意愿。与患者进行充分沟通后，选择随访观察。妊♘期间，患者要求回当地医院随访。妊♘24周电话随访，患者自述TCT检查未见异常。患者于2014年4月28日，妊♘39＋5周经阴道分娩

。2014年7月复查TCT：未见异常细胞。阴道镜检查：见后。CIN

Ⅱ随访12个月，产后2个月，阴道镜图像：宫颈Ⅰ型转化区，见原始鳞状上皮，柱状上皮葡萄样结构，化生上皮，腺体开口。妊娠期女性HSIL处理TCT+阴道镜不超过12周为间隔产后6周重新评估重复宫颈活检更严重的病变或细胞学提示浸润癌诊断性锥切只有怀疑浸润癌时CIN2、3妊♘女性（除外浸润性或妊♘晚期）随访LSIL预示HPV感染,最近Meta分析:LSIL的高危型HPV阳性率76.6%初次阴道镜发现≥CIN2病变为12-16%ALTS显示：活检诊断CIN2,3风险在LSIL和HPV阳性的ASC-US相同两者处理方法相同细胞学LSIL临床意义1年后重复联合筛查首选LISL及HPV不明LISL及HPV阴性LISL及HPV阳性阴道镜检查≥ASC或HPV阳性细胞学阴性，HPV阴性常规随访/3年未孕无病灶者，首选ECC ；阴道镜不满意者，首选ECC；阴道镜满意且有病灶者，可选ECCLISL患者卜某，女，32岁，已婚，G2P1，顺产。于2016年3月我院体检。2006年行胆囊切除术，2014年因“不孕症”于我院行宫腹腔镜手术。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，乳状白带，宫颈轻度糜烂样改变，宫体前位，正常大小，双附件（-）。B超：子宫双附件未见异常。病例3LSIL的临床意义？HPV检测结果对风险大小的影响TCT：LSIL，HPV16型（+）鳞状上皮内低度病变(LSIL)是一种低度危险的上皮内病变大多数由HR-HPV短暂的感染引起细胞不正常改变一般限于中层或表层型鳞状上皮细胞2013,17:S28-S35荟萃分析：LSIL与HPV感染密切相关，HPV阳性约占77%，意味着LSIL不适合HPV分流。美国KPNC队列研究：HPV阳性的LSIL者5年内发生CIN2及以上病变的风险高达19%,HPV阴性者为5.1%。LSIL与HPV的相关性Arbyn

M,et

al.Vaccine 2006,24:S3/78-89 KatkiHet

al.JLGTD自然状态下生理盐水后1型转化区，鳞柱交界完全可见转化区内近新鳞柱交界处缓慢出现薄的醋白上皮醋酸染色后1分钟薄的醋白上皮，边界不规则，地图样，细小镶嵌血管，细小点状血管醋酸染色后2分钟醋白上皮逐渐消退醋酸染色后3分钟碘试验：不染色碘试验总体评估：阴道镜检查充分，鳞柱交界完全可见，1型转化区异常阴道镜所见：病变位于转化区内，累及1，2，3，4四个象限，病变边缘可见1级（次要病变）：薄的醋白上皮，边界不规则，地图样，细小镶嵌血管，细小点状血管非特异：碘试验：不染色阴道镜评估阴道镜拟诊：宫颈低级别病变（次要病变）阴道镜检查后处理：经阴道镜指引下的宫颈活检术宫颈活检部位的确定只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准确的诊断结果。阴道镜诊断及处理活检部位2活检部位1阴道镜下取材活检部位3宫颈病变，累及多个象限；多点活检有助于减少漏诊醋白上皮相对较厚伴有血管变化的部位是活检重要的取材部位宫颈8点CIN1，宫颈4点，11点CIN2累及腺体。P16(+)，ki67：50%按HSIL处理病理诊断结果HSIL不常见，美国报道：HSIL平均为0.7%预示宫颈疾病风险高：阴道镜≥CIN2：53-66%LEEP≥CIN2：84-97%,浸润癌：2%细胞学

HSIL临床意义立即行LEEP术阴道镜检查（并评估宫颈管）或者未发现CIN2、3阴道镜不满意一年内每6个月阴道镜和细胞学检查观察诊断性宫颈切除任一次为HISL满意 ECC（—）CIN2、3资料复核诊断改变诊断性宫颈切除结果都为细胞学阴性常规检查其他结果按CIN或细胞学异常管理指南处理HISL的处理患者郑某，女，35岁，G4P1，已婚，性生活史9年，性伴侣3个，因“同房后阴道流血”于2015年3月我院妇科门诊就诊。既往未行宫颈癌筛查。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，乳状白带，宫颈轻度糜烂样改变，宫体前位，正常大小，双附件（-）。辅助检查

:B超:子宫双附件未见异常。病例4TCT：鳞状上皮内高度病变（HSIL）HPV分型检测：52型阳性病史摘要HSIL意味着何样风险？HPV检测结果对风险大小的影响KatkiHet

al.JLGTD2013;17:S28-S35美国KPNC队列研究：30岁以上HSIL者5年内进展为CIN3及以上的风险高达50%，而进展为癌的风险为7%。HPV阴性的HSIL者5年内发生CIN3及以上病变的风险高达29%，其中7%进展为癌。HSIL风险很高，无论HPV结果如何自然状态3型转化区，生理性鳞柱交界部分可见在宫颈第1、4象限，转化区内快速出现的醋白醋酸染色后1分钟厚醋白上皮，边界锐利醋酸染色后2分钟粗镶嵌，粗点状血管醋酸染色后2分半钟血管管径大且大小不一，管径之间的距离大且大小不一醋白上皮内部边界征脊样隆起存在于同一个病变区域的醋白上皮厚、薄不一，可以分辨厚、薄醋白上皮之间存在有分界线白色上皮的不透明隆起醋酸染色后3分钟碘试验：不染色碘试验总体评估：阴道镜检查充分，鳞柱交界部分可见，3型转化区异常阴道镜所见：病变位于转化区内，累及1，4两个象限，向颈管内延伸，上界不可见2级（主要病变）：厚醋白上皮，快速出现的醋白，边界锐利，粗镶嵌，粗点状血管，醋白上皮内部边界征，脊样隆起非特异：碘试验：不染色阴道镜评估阴道镜拟诊：宫颈高级别病变（主要病变）阴道镜检查后处理：经阴道镜指引下的宫颈活检术+ECC宫颈活检部位的确定只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准确的诊断结果。阴道镜诊断及处理活检部位1活检部位2活检部位3阴道镜下取材颈管活检部位4宫颈高度级别病变，常表现为累及多个象限；多象限、多点活检有助于减少漏诊活检部位1活检部位2活检部位3阴道镜下取材颈管活检部位4厚重的醋酸白上皮部位病变较重，血管变化的部位是活检的重要的取材部位活检部位1活检部位2活检部位3颈管活检部位4可疑病灶延伸到最外侧的部位，在此部位活检取材以确定病变累及的范围和病变的性质阴道镜下取材活检部位1活检部位2活检部位3颈管活检部位4宫颈高度级别病变易同时累及宫颈管，并向宫颈管内发展，因此颈管搔刮(endocervical

curettage，ECC)的应用不可或缺。阴道镜下取材宫颈9点，10点，12点及宫颈管部分鳞状上皮高级别上皮内病变（CIN3）宫颈11点部分鳞状高级别上皮内病变（CIN2）病理诊断结果HSIL处理：宫颈锥切占受检人群1％经常由良性病变造成：如反应性改变/息肉与一系列肿瘤性病变相关：宫颈,宫内膜,卵巢,输卵管的腺癌等研究报道：9-38%

有显著病变:CIN2,3,AIS,癌3-17%

有浸润癌细胞学AGC临床意义所有亚类（除了明确的宫内膜来源）宫内膜来源阴道镜检查及多点活检+ECC+HPV检测宫内膜活检：>35岁或不能解释的阴道流血宫内膜活检宫颈管搔刮病检无异常阴道镜检查AGC的初步处理MassadLS,etal.JLowGenitTractDis.

2013规范的初步处理是避免漏诊的关键HG-CGIN特征表现柱状上皮绒毛可见浓染醋白柱状上皮绒毛可见浓染醋白伴绒毛融合McCluggageWG,etal.SpringerLondon,

2014.CHONGQINGHEALTHCENTERFORWOMENAND

CHILDREN可见醋染柱状上皮绒毛乳头融合柱状上皮醋染李某，27岁，G0P0。主诉：要求体检。有性生活史8年，性伴侣4个宫颈乳头状增生阴道镜评估：新生肿物，外生性病变，表面不规则，非典型血管，脆性血管阴道镜拟诊：可疑浸润癌B超：子宫，双附件未见异常。病理诊断：

8点绒毛乳头状原位腺癌，6点、12点及颈管慢性炎症。病理诊断杨某，40岁，主诉：白带异常，同房出血宫颈息肉阴道镜评估：宫颈外口息肉样赘生物，柱状上皮致密醋白病变，隆起的醋白病灶表面不规则，绒毛融合、增大呈乳头状，非典型血管阴道镜拟诊：腺上皮病变病理诊断：5点

早浸腺癌，12点

AIS，赘生物

AIS。病理诊断HPV分型HPV16或18（+）≥

ASC-US阴道镜一年重复细胞学+HPV高危型HPV（+）HPV16和18（-）其他12型（+）（--）高危型HPV阳性的管理细胞学HPV其他12型（+）

HPV不分型细胞学分流中国CSCCP指南全球宫颈癌HPV亚型分布allcases06016

18313345HPV

type%

4020Asia06016

18524558HPV

type%

4020Africa0601618333145HPV

type%

4020NorthAmericaand

Australia020406016

18334531HPV

type%Europe0601618314533HPV

type%

4020SouthandCentralAmerica02040601618453331HPV

type%高危型HPV16、18

型阳性率均为70%杨某，女，38岁，G4P1,因“性交后出血3月”

于2014年10月18日初诊。妇检：宫颈表面光滑。辅助检