护理学会老年人误吸的预防护理团标解读

“误”入歧途“吸”取教训老年人误吸的预防

团标解读

T/CNAS27－2023国家标准（GB）行业标准（WS）地方标准（DB）团体标准（T）强制性：国务院发布或授权批准发布推荐性：国务院标准化行政主管部门制定由国务院有关行政主管部门制定发布由地方（省、自治区、直辖市）标准化主管机构或专业主管部门批准发布学会、协会、商会等团体组织制定发布新《标准化法》赋予团体标准法律地位

老法无团体标准这一层级

新法国家鼓励学会、协会、商会、联合会、产业技术联盟等社会团体协调相关市场主体共同制定满足市场和创新需要的团体标准2017年国务院颁发新的《中华人民共和国标准化法》对团体标准不设行政许可，由社会组织和产业技术联盟自主制定发布由中华护理学会于2023年1月31日发布，2023年5月1日实施的中华护理学会团体标准T/CNAS27-2023已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出，按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第一部分

》的规则起草。本标准规定了老年人误吸的基本要求、风险识别及预防等方面的内容。为什么关注误吸、吞咽障碍？功能重要：是日常生活活动能力的基本组成部分；健康人每天约吞咽600-1000次发病率高：在70-79岁老年人，有近1/4有不同程度的吞咽障碍；约有45%的老年人会在睡眠中发生误吸；35%-45%的脑卒中急性期存在吞咽障碍；脑外伤急性期后60%存在不同程度的吞咽障碍；后果严重：吸入性肺炎、营养不良和脱水，甚至出现死亡目录CONTENTS010204030506范围规范性引用文件术语和定义基本要求风险识别预防范围01本文件规定了老年人误吸的风险识别、预防的基本要求和措施本文件适用于各级各类医疗机构有职业资格的护理人员12规范性引用文件02下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CNAS03—2019气管切开非机械通气患者气道护理T/CNAS19—2020成人肠内营养支持的护理术语和定义03吞咽过程口腔准备期口腔期

咽期食管期唇、齿、舌颊将食物磨碎成食团舌将食物推至咽入口鼻咽关闭，咽提肌收缩，喉入口关闭，食物入口开放食管平滑肌和横纹肌收缩产生蠕动波推动食物入胃认知期对食物的温度、大小、性状、味道的认知协调、流畅、湿润的口腔、咽、食管的依次开放和闭合是一个系列顺序的定型过程，是最复杂的躯体反射之一术语及定义在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。误吸因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损而不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。吞咽障碍点击播放视频误吸的分类：

显性误吸：伴有咳嗽的误吸称为显性误吸。轻者可致呛咳，重者可引起肺部感染、完全的和不完全的气道梗阻、急性左心衰、急性呼吸衰竭，并可直接引起窒息导致死亡。

隐性误吸：不伴咳嗽的误吸称为隐性误吸。误吸可以是毫无知觉的发生。食物或液体已经进入气道，患者却不出现咳嗽或任何外部症状反应。又被称为“沉默性误吸”，占老年人误吸的40-70%，很多患者直到出现吸入性肺炎才被发现。‍基本要求04010203风险评估对老年人进行误吸风险评估。识别风险根据评估结果识别出老年人误吸的风险。有效沟通针对误吸的风险因素，与医生、康复小组及家属沟通，共同制订预防措施，并动态调整。风险识别05应在入院时或有病情变化时动态评估老年人误吸的风险。应识别高危人群，包括有误吸史、意识障碍、长期卧床、留置人工气道的老年人。对于无上述情况的老年人，应通过询问、观察、使用评估工具识别现存的误吸风险（见附录A），包括吞咽障碍、咳嗽能力减弱、胃食管反流、口腔问题、不良进食、治疗相关因素。对疑有隐性误吸的老年人，可行视频透视吞咽检查。附录AA1：洼田饮水试验（WST）操作简单方便可重复容易掌握老人取坐位或半卧位，喝下30毫升温开水，观察饮水过程，记录有无呛咳、饮水时间及饮水次数。洼田饮水试验结果分级：评定正常：I级，5秒之内可疑：I级，5秒以上或II级异常：III～V级A2：半定量咳嗽强度评分（SCSS）是评估者观察老年人的咳嗽强度，并将结果转换为分值进行评估的方法。嘱老人尽可能地多次咳嗽，咳嗽强度从弱到强采用0～5分评估。0～2分为弱，3～5分为强。预防06应协助流涎的卧床老年人侧卧或头偏向一侧，流涎多者应及时清除。可指导老年人进食过程中采用吞咽技术与方法(见附录B)进行头部姿势与吞咽动作的调整。进食后应检查口腔，如有食物残留，可指导进行多次空吞咽清除，必要时协助清除。宜指导老年人进行改善吞咽功能的日常锻炼，包括练习发声、说话、唱歌等。可指导老年人进行提高吞咽功能的康复训练（见附录C）。吞咽障碍导致误吸的预防附录B：吞咽技术与方法附录C：吞咽功能康复基本训练方法可采取叩背、体位引流等方法帮助咳嗽能力减弱的老年人保持气道通畅。应在进食前或更换体位前清除口咽和气道分泌物。进食中及进食后30min内不宜更换体位和气道吸引。气道吸引时宜浅吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，应按照T/CNAS03—2019（气管切开非机械通气患者气道护理）的规定执行。应指导老年人进行呼吸肌训练（见附录D）。咳嗽能力减弱导致误吸的预防附录D：常用呼吸肌训练方法吸气呼气普通呼吸缩唇呼吸应指导有胃食管反流的老年人进食后保持直立位或餐后散步，在睡前2~3h内避免进食，睡眠时抬高床头15°~20°，可左侧卧位。宜为有胃食管反流的老年人选择经空肠管营养，如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口。经胃管喂养的速度、频次、量应按照T/CNAS19—2020（成人肠内营养支持的护理）的规定执行。应指导肥胖或超重老年人减重。胃食管反流导致误吸的预防应指导或协助老年人每日至少2次口腔清洁，进食后及时清洁口腔。应为有吞咽障碍的老年人选择负压式口护牙刷。可为口腔干燥的老年人应用口腔保湿凝胶。口腔问题导致误吸的预防应鼓励老年人自主进食，经口进食管理技术见附录E。喂食时，喂养者应与老人保持视线平行，喂养技巧见附录F。应指导老年人交替进食流质和固体食物，多次吞咽。应指导老年人控制进食总量，少量多餐，避免短时间内大量进食。进食过程中出现呛咳、声音嘶哑、气促、基础血氧饱和度下降≥5%等情况时，应立即暂停进食。出现呕吐时，应协助老人坐起，如病情不允许可协助其侧卧位或仰