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实用文档PAGE1PAGEXXX医院护理病历质量管理制度护理病历是医院医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的护理管理水平，病历记录中的任何一点疏漏，差、错、文字语言缺陷都有可能造成严重后果。护理部成立护理病历质控组，采取运行病历、终末病历相结合。护理部制定护理病历质量考核标准，进一步强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。1．严格执行四川省卫生厅《四川省护理文件书写基本要求与管理》有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3．护理部质量管理委员会的成员，任全院“护理病历质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。4．护理质量管理委员会下设护理文件书写检查组，每月度对全院护理文件进行检查、督促、总结、反馈。5．各科室成立护理文件质量控制小组，及时检查科室护理文件书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文件质量关。6．科室每份出院病历由责任护士认真检查，交护士长或护理文件质控护士审核，合格后方可送交病案室归档。7．出院病历送达病案室后，由全院“护理病历质控员”负责抽取各科病历，进行质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写“护理终末病历检查通报表”，报护理部，护理部将存在问题以“护理终末病历检查反馈表”的形式反馈到科室，通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内，对存在问题的病历进行完善。“护理病历质控员”认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到护理部。8、科室对每月护理部反馈的护理病历中存在的问题，应高度重视，加强学习，规范护理病历书写。9．对新职工进行有关护理文书知识的培训。定期组织全院的护理文件知识讲座，不断提高护理人员的护理文件书写水平。10、如果检查该病历存在的问题，在“护理病历质量考核标准”中未涉及到，参照《四川省护理文件书写规范》，缺一项或错一项扣1分。11、新制度从2019年2月起执行（2月病历纳入考核）。护理质量管理委员会在质量检查中，不断收集意见、讨论、进一步完善。12、病历管理：（1）每月抽取各科终末病历10份，按照标准进行检查；甲级≥90分、乙级80-89分、丙级80分以下；（2）甲级率低于90%以下标准处罚（每份）：89-85%扣20元；84-80%扣40元；79-75%扣60元；69-65%扣80元；64-60%扣100元；59-55%扣120元；以此标准类推。甲级率低于90%以下扣科室500元。（4）出现一份丙级病历扣护士长200元。单项否决：乙级：(1)病历无体温单；（2）病历无入院评估单；（3）危重病人无危重病人风险评分表；（4）病历无健康教育计划评价表；（5）病历无跌倒风险评估表；（6）病历无自理能力评分表；（7）置管病人无导管脱落风险评估表；（8）手术病人无围手术期护理评估表；（9）护理记录单不完整；（10）转科病人无院内患者

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