平均动脉压的由来及意义被忽视的平均动脉

平均动脉压的由来及意义—被无视的平均动脉压MAP临床工作中，我们常根据血压来判断心功效和器官灌注，作为生命体征之一的血压备受临床医生的关注，但临床工作中我们常关注是收缩压与舒张压，而极少关注平均动脉压，今天我们就来聊聊平均动脉压是怎么计算出来的，又有什么意义呢？图1监护仪上的多个监测指标1.平均动脉压的定义平均动脉压（Meanarterialpressure，MAP）是指一种心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。血压并不是只有收缩压和舒张压，心动周期内血压是一种逐步升高和逐步减少的过程，就像驾驶汽车有一种提速和减速的过程。图2动脉压波形2.平均动脉压的计算平均动脉压的定义指出了平均动脉压的计算方式，即心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。从动脉压力曲线上看，能够理解为压力曲线下的面积除以时间，即MAP=S曲线/T心动周期。临床工作中，常粗略计算平均动脉压=（1/3收缩压+2/3舒张压）=（舒张压+1/3脉压），因素是心动周期中，血压在收缩压附近的时间不大于在舒张压附近的时间，或者说平均动脉压靠近舒张压。固然，这个计算办法会受到心动周期的影响，因此，在心率过快或者过慢的时候并不合用。图3平均动脉压是指一种心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值图4假设极短的单位时间内的血压是不变的，与时间构成长方形，计算曲线下面积。图5平均动脉压估算公式中系数1/3，2/3与收缩期和舒张期在心动周期中所占的时间有关。注：理论上重搏波的切迹代表主动脉关闭，舒张期开始，但实际中要考虑到外周阻力动态变化对收缩压所在波峰和重搏波波峰的传输速度的影响造成的重搏波波峰相对延后。3.平均动脉压的意义3.1平均不单单是平均的问题在工作生活中，对于平均数的理解我们可能片面了，对于平均动脉压我们可能简朴是认为它是血压（收缩压和舒张压）的平均数，事情远没有那么简朴。平均动脉压的即使也是mmHg,从图中能够看出平均动脉压实际的单位是(mmHg•s)/s，即平均动脉压是在时间维度上平均后的动脉压，它的数值除了考虑到了血压，还包含了时间因素。例如，人均收入不仅仅考虑了收入的问题，还考虑了参加统计的人口数量的问题。平均国土面积不仅仅是国土面积的问题，它还考虑了参加统计的国家数量的问题。平均意味这还考虑了其它问题。3.2平均动脉压能够评定器官灌流量图6相似收缩压和舒张压的动脉曲线下面积可能不同如图中所示的两条曲线，它们的收缩压和舒张压是同样的，但是它们在两者之间的某一血压值以上的持续时间是不同的，曲线下的面积也是不同的。我们懂得，器官的灌流量与每时刻流过的血流量有关，而流过的血流量与每时刻的动脉压和阻力有关。因此心动周期内每时刻的动脉压能够用来反映心脏功效和外周阻力，以评定器官灌流量（普通是指全身），根据心动周期内的每时刻的血压绘制出动脉压曲线，即可评定器官的灌流量，而平均动脉压正是对动脉血压曲线的量化指标。举个例子，就仿佛我们懂得一棵树上的苹果里最大的有碗那么大，最小的只有枣子那么大，如果我们只通过最大的苹果和最小的苹果去评定这一棵树产出的苹果有多重，那么成果可能相差比较远；如果我们懂得这棵树产的苹果平都有拳头那么大，那么我们的预计会精确得多。收缩压和舒张压与平均动脉压是点与面的关系。收缩压和舒张压仅仅是曲线上的最高点和最低点，而平均动脉压考虑了每个点的高低。图7收缩压和舒张压是点预计图8平均动脉压是线预计4平均动脉压的临床意义这里有一种很容易无视的知识点，高血压急症的降压原则，我们懂得是在最开始的数分钟到一小时内，降压不得超出25%，在随即的2-6小时内将血压降至较安全的水平，普通为160/100mmHg左右，然后在随即的24-48小时内降至正常水平。但是这里的最初数分钟到一小时内，不超出25%是指平均动脉压的减少幅度不超出治疗前的25%（教材原话），而不是收缩压的25%。固然，如果收缩压和舒张压是同时等比减少的话，是收缩压减少25%和是平均动脉压减少25%是一致的，但是，我们懂得，临床工作中，收缩压和舒张压往往不会是等比减少的，因此单纯控制收缩压减少不超出25%的话，会造成降压局限性或过低。近来刚公布的《中国神经外科重症管理专家共识（）》提出，对于颅脑损伤的病人为确保良好的脑灌注压60~70mmHg，平均动脉压普通应维持在80mmHg以上。重症医学领域最受关注的指南“拯救脓毒症战役指南”（SurvivingSepsisCompaignGuideline，SSCG）中对于早期目的导向治疗（EGDT）中，单用平均动脉压作为血压的控制目的规定应用升压药品（液体无反映性）维持MAP≥65mmHg。也有研究指出，在妊娠的前3个月和后三个月，平均动脉压能更加好的预测先兆子痫。对于术中的血压监测，即使只是短暂的几分钟，平均动脉压不大于55mmHg，都会对心脏和肾脏造成损伤。血压本身即是一复合血流动力学指标，外周阻力、动脉血管弹性、心输出量、心率均可影响血压的形成。而平均动脉压在血压的基础上复合了血压在时间维度上的变化。使得平均动脉压的变化受多重因素的影响且常不易解释。因此，从现在的研究来看，单纯的收缩压和舒张压倾向于用来评定瞬时的血流灌注对器官功效的急性损伤，如血压所致的脑血管破裂风险的评定，休克/大出血所致的肾前性急性肾损伤的评定。平均动脉压则更倾向于评定血流灌注对患者远期预后的影响。随着平均动脉压有关研究的增多，平均动脉压的合用场景开始增多，较多用于重症医学科、麻醉术中血压监测、远期预后评定。4.2平均动脉压的优势与局限性在心动周期中，相比于收缩压和舒张压，平均动脉压包含更全方面的信息。但是在诸如评定高血压所致的脑血管出血风险，收缩压仍是是最直接的办法，对于全身灌注的评定最直接的仍是心输出量，对血容量进行评定最直接的仍是中心静脉压或下腔静脉变异度。但是，平均动脉压的优势在于易获得和可长程监测。5.奇怪的知识5.1谁才是计算出来的通过汞柱式血压计测量血压时，我们先获得收缩压和舒张压，再去估算平均动脉压；而通过电子血压计或者有创血压监测时，机器在心动周期内多次测量获得多个点的血压值，绘制出了动脉压力曲线，再去估算收缩压和舒张压，而平均动脉压反而是更为直接获得的数值，因此每次看床旁监护仪用1/3收缩压+2/3舒张压总是等于平均动脉压，但是这个公式是一种估算公式，可能是厂商为了迎合临床医生做的数据调节。5.2有创血压（ABP）和无创血压（NIBP）有创血压和无创血压之间并无直接的关系，即使是平均动脉压，同一部位的有创血压和无创血压仍会不同。飞利浦有创血压监测模块阐明书里面指出是由于无创血压探测的是血流，而有创血压是监测的压力。图9PubMed中历年发表的有关平均动脉压和血压的文献数量总之，随着研究的进一步，平均动脉压在相对应的领域指南中越来越多的被提及，理解平均动脉压的由来能够是我们更加好的理解指南并运用于临床。参考资料：1.延军等.当代急诊与重症监护技术下[M].长春：吉林科学技术出版社,.2.为什么平均动脉压比收缩压或舒张压更实用可靠？急诊时间3.DellingerRP,LevyMM,RhodesAetal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,.IntensCareMed.;39(2):165-2284.CnossenJS,VollebregtKC,deVriezeNetal.Accuracyofmeanarterialpressureandbloodpressuremeasurementsinpredictingpre-eclampsia:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ(Clinicalresearched.).;336(7653):1117-205.中国神经外科重症管理专家共识（）.中华医学杂志.;100(19):1443-14586.JakkulaP,PettiläV,SkrifvarsMBetal.Targetinglow-normalorhigh-normalmeanarterialpressureaftercardiacarrestandresuscitation: