前列腺增生治疗概论

前列腺增生西医治疗办法(一)治疗(一)急诊解决：患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决办法，普通是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。三亚榆林海军医院姚少华主任说道如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简朴病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿状况下，不应快速将尿液放空，同时注意下列两项：即探查膀胱内状况要细致全方面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把状况理解细致全方面，并于手术统计中具体记述，为后来治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。三亚榆林海军医院姚少华主任说至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的状况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。尚有与否可急症作前列腺摘除术，采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。尚有与否可急症作前列腺摘除术，解决急性尿潴留问题，更为人们多不赞同。概病人皆为高龄，长久排尿障碍已有肾功亏损，亦常有其它系统疾病存在，而手术本身又属较大手术，权衡利害，不可轻举。膀胱造瘘后，排尿问题解决，在性激素治疗状况下，全方面检查理解各方面状况，再决定须否及能否施行二期前列腺切除术。(二)非手术治疗：三亚榆林海军医院姚少华主任说是指性激素的治疗而言。前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗，应获得良好效果，在这方面的状况是：①雄性激素的治疗：1935～1958年期间曾有Walther等人推荐雄性激素治疗前列腺肥大。后来Menllner指出雄性激素的作用，重要在于增加膀胱肌肉的张力。Enfedznier的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效。对晚期患者无效。Greissman认为雄性激素对纯肌瘤性的前列腺肥大有效，对腺性肥大无效。Jackot的经验是对超高龄76～86岁以上患者，有良好的疗效，对75岁下列的患者，效果则很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大，有诸多选择条件，故未能得到广泛的推广应用。②雄性素及雌性素合并应用治疗：用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，成果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有明显进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每七天三次，治疗六个月，28例中残存尿减少者15例、腺体缩小者14例，无一例增大。看来联合应用两种激素比单用雄性素的效果好。③雌性素治疗：大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症，可得到良好的效果。国内闾晨涛在1959年报告用女性素治疗本病的经验是80%有良好的效果，王历耕在62年报告用雌性素治疗本病的效果是75%，国外有Topchan于1951年报告用Synestrol治疗前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果，其后又治疗103例，82%效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，两个月为一疗效。Ende在17例前列腺肥大并发尿潴留患者Premerin静注治疗一时期后，均得到痊愈，经随诊一年以上16例未有复发。现在应用女性素治疗前列腺肥大，已为广泛采用的方法。(1)α受体阻滞药：人类的前列腺和膀胱基底部都含有α1肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对对应的激动剂有收缩反映性。前列腺和膀胱颈的收缩重要通过α1受体亚型来调节。α受体阻滞药能够不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，α受体阻滞药能够分成几个类型。酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药，它们在缓和症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反映大，并且缺少选择性而不再倡导使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反映。常见的不良反映有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。长效α受体阻滞药每天只需服用1次，但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg，连用3天，然后加至每天2mg，再连用11天，后来每天5mg。必要的话能够加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg，普通不超出4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，后来每天4mg，其不良反映同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪(可多华)可避免首剂效应，该药作用持久，不良反映小。α受体阻滞药研究的进展是对α1受体亚型的拟定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性α1A受体阻滞药，其全身性不良反映(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药品为坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用办法。新型α1a受体阻滞药萘哌地尔含有α1A、α1D两种受体亚型的双重阻滞作用，现有减少平滑肌张力缓和动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的αlD受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓和储尿症状的作用，萘哌地尔每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，成果表明这几个代表药品安全有效。有关α受体阻滞药的多个实验现在还在进行中。(2)5α-还原酶克制剂：非那雄胺是一种5α-还原酶克制剂，它能够制止T向DHT转化。这类药品重要作用于前列腺上皮，能够缩小前列腺体积和改善症状。但达成最佳疗效(前列腺体积缩小20%)最少需要6个月时间。Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(>40ml)。不良反映有性欲减退、射精量减少、勃起功效障碍。McConnell等认为非那雄胺能够减少前列腺体积增大的患者和有中重度症状的患者发生尿潴留的机会，从而减少需要手术治疗患者的比例。然而哪些患者最适合防止性治疗现在尚有争议。近来的研究发现，人体中5α还原酶有两种同工酶，即5α还原酶-Ⅰ和5α还原酶-Ⅱ。5α还原酶-Ⅰ存在于身体任何有5α还原酶体现的部位，涉及皮肤、肝脏、脂肪的腺体，大多数毛囊和前列腺。5α还原酶-Ⅱ重要存在于前列腺及其它生殖组织，生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊以及前列腺，并与男性胎儿的男性化有关。在正常前列腺组织、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的全部区域(涉及周边带、移行带和中心带)都有两种5α还原酶的mRNA。但是，在前列腺癌组织中只有5α还原酶-Ⅰ的体现增加。非那雄胺是5α还原酶-Ⅱ的克制剂，它在临床应用的剂量时只能克制5α还原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一种新的5α还原酶的双重克制剂，它既能克制5α还原酶-Ⅰ，也能克制5α还原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的浓度减少(94.7%∶70.8%)。度他雄胺对5α还原酶-Ⅰ的克制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.25%∶2.5%)。在1个月的单盲、应用安慰剂的时段后，共4325例患者被随机分派至度他雄胺0.5mg/d组及对照组中。第1个终点是AUA症状评分及急性尿潴留的危险发生变化；第2个终点是前列腺体积变化、Qmax、手术干预、血清PSA、T和DHT变化及药品的安全性和耐受性。2951例(68%)完毕了24个月实验。到1个月时，58%的患者DHT减少90%以上；12个月时，85%的患者减少90%以上；24个月时，血清DHT水平减少90.2%。血T增加24.5%。前列腺的总体积及移行带体积分别减少25.7%和20.4%。在3个月时AUA症状评分就有改善，6个月时明显改善，到24个月时减少4.5分(21.4%)。Qmax在1个月时就有改善，到24个月时增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危险减少57%；与BPH有关的手术的危险减少48%。从生化的角度看，度他雄胺能快速的、靠近完全的及持续地克制DHT。在3个月时，与对照组相比Qmax就有明显改善、6个月时症状明显改善。对前列腺较大、PSA水平较高的患者应用度他雄胺后改善最明显。Roehrborn等还对长久服用度他雄胺的安全性及有效性进行了评价。他们聚集了多中心、随机、对照实验的两阶段资料，患者口服度他雄胺2年，再进入2年的开放性延伸期。参试原则是50岁以上、临床诊疗为BPH、前列腺体积≥30mlIPSS评分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA1.5～10ng/ml。共2802人参加了双盲研究，1908人(68%)完毕了实验，在进入开放期的1570人中，569人用度他雄胺治疗48个月。在最后随访时发现，两阶段都用了度他雄胺的患者前列腺体积减小26.2%、IPSS评分减少6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明显优于安慰剂-度他雄胺组。在开放阶段，有急性尿潴留者不到2%，需手术者不到1%。他们认为用度他雄胺治疗48个月的患者是能够耐受的、有效的。它能使DHT减少93%而没有使不良反映增加。(3)联合治疗：Lepor等初次发表了α受体阻滞药和5α还原酶克制剂联合应用的随机双盲对照实验成果，这是一项由退役军人管理局协作参加的分为4组的实验。该实验分别将非那雄胺、特拉唑嗪单独应用及非那雄胺与特拉唑嗪联合应用同安慰剂作对照。有1200名患者参加此项实验。成果显示特拉唑嗪能明显减少症状评分、增加尿流率。但必须注意的是实验中并未把患者前列腺体积增大作为入选原则，在这项实验中患者的前列腺平均体积比评价非那雄胺疗效的实验中患者的前列腺平均体积要小得多(32ml∶52ml)。有关联合5α还原酶克制剂和α受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究――美国国立病院一项超出3000例、长达5年半的研究所得出的结论：5α-还原酶克制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，α受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达成最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥20，Qmax≤10ml/s。其它有关联合治疗的实验正在进行中。(4)植物类药品治疗：在欧洲，将植物或植物提取物作为药品使用治疗BPH由来已久；在美国，为了迎合患者的需求这种疗法也流行起来。惯用的几个植物药有：锯棕榈(sawpalmetto)、非洲臀果木(pygeamafricanum)树皮、紫锥菊(echinaceapurpura)和非洲马铃薯(Hypoxisrooperi)根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药品的作用机制现在尚不清晰，其疗效和安全性也没有通过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰(舍尼通)，部分患者获得较好的效果。3.外科治疗：三亚榆林海军医院姚少华主任说对于体质尚好，能耐受手术患者，仍以手术治疗为佳。因内分泌素治疗仅是相对的治愈，复发机会仍然存在，远不如手术解决问题完全彻底。手术方式可有多个，重要者有下列数种：①耻骨上前列腺切除术：在耻骨上膀胱切除前列腺是一古老的手术办法。可一期施行，亦可分二期施行。普通状况差的病人，如有严重的肾脏损害及心力衰竭，需先作膀胱造瘘引流，待肾功效恢复，心脏状况亦好转能耐受手术时，再考虑手术治疗，对于这类病人在膀胱造瘘引流的同时并用性激素来治疗与否相宜问题，结论是性激素治疗可减少术中出血量，而不致造成不利手术的因素，国内赵玉琦1966年报导112例的治疗经验.②耻骨后前列腺切除术：1945年Millin氏所创用，手术途径耻骨后膀胱外，不需切开膀胱，在耻骨联合后膀胱前间隙暴露前列腺，在内括约肌平面下列切开包膜，剜出前列腺体之肥大部分，然后缝合被膜。本术式对较小而纤维化的腺体摘除，最为适宜。③经会阴部前腺摘除术：此手术需要在会阴部切开暴露前列腺，需要特殊经尿道的牵引器械，使膀胱颈部较好地暴露于会阴部的切口。本术式操作范畴深窄，易于伤及直肠及膀胱内括约肌，为前列腺癌肿切除术所必取之途径。④经尿道切除前列腺：通过电灼刮切内诊镜，经尿道内将肥大之腺体一条一条地刮除，至排尿畅通。此手术可多次重复进行，但均不能把肥大之腺体切除干净。另外尚有经耻骨下前列腺切除术，经骶骨旁进路前列腺切除术，均未能广泛使用，仅就上述四种前列腺手术之优缺点比较以下。(1)经尿道前列腺电切术(TURP)：是最多采用的手术办法，95%的前列腺切除术可在内镜下进行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察1～2天即可。TURP在减少症状评分、提高尿流率方面优于任何微创手术。许多人认为TURP与开放性手术比较，术后再发率和病死率较高，这可能与接受TURP治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年纪较大、合并症较多有关。接受TURP治疗的患者有些属高危患者。接受TURP的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重的由于低渗灌注液的大量吸取可引发高血容量和低钠血症而发生TURP综合征(TURS)。TURS的临床体现涉及恶心、呕吐、意识含糊、高血压和心动过缓。手术时间如超出90min，发生TURS的危险性就大大增加。TURS的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗盐溶液。术后并发症有出血、尿道狭窄和膀胱颈硬化。75%患者术后出现逆行性射精，5%～10%的患者发生阴茎勃起功效障碍，尿失禁的比例为1%。(2)经尿道前列腺电气化技术(TUVP)：为第2代内镜切割技术。Kaplan等首先开展这一手术。除用槽状滚球替代传统的电切环外，此操作技术采用原则的前列腺电切镜，高强度电子流使组织汽化蒸发，在前列腺尿道部形成通道。由于汽化妆置要缓慢通过前列腺尿道部，而汽化的深度仅为1次原则电切的1/3，因此手术时间比TURP要长某些。其疗效仍需长久实验成果来评定。(3)经尿道等离子切割(PKVP)：它是开始的第3代内镜切割技术。用生理盐水作介质避免TURS的发生。该技术有切割和止血双重功能，切到包膜时有凝滞感，可减少包膜切破的机会。双极回路切割止血效果良好，低温操作可减少热损伤的程度，避免闭孔反射，减少勃起神经损伤的发生。(4)经尿道前列腺切开术(TUIP)：伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生(膀胱颈抬高)。这类患者采用前列腺切开术疗效较好。该办法手术时间短且并发症比TURP要少。尽管有报道说术后25%出现逆行性射精，但患者的手术效果与TURP相似。手术办法就是用Collins刀在5点和7点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精阜位置。(5)开放性前列腺切除术：三亚榆林海军医院姚少华主任说前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。“太大”是一种主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异。腺体超出60g时普通应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室、膀胱结石或膀胱内合并其它病变时，首选开放性前列腺切除术。开放性前列腺切除术惯用的术式有经耻骨上和经耻骨后两条径路。单纯耻骨上径路需要进入膀胱并可同时解决合并的膀胱病变。切开膀胱后在远离输尿管的膀胱颈部黏膜上作一弧形切口，先锐性分离出平面，然后用手指钝性分离并移除腺体。前列腺尖仍需锐性分离以避免损伤远端的括约肌。取出腺瘤后缝扎止血，在关闭切口前留置导尿管和耻骨后引流管。Millin术式切除前列腺无需切开膀胱，只需在前列腺前被膜上置两排横行褥式缝线，在两排缝线间切开被膜，直视下切除前列腺。Madigan术式的要点是在切除前列腺的同时保存完整的尿道，这样，就不会有尿液外渗和血液进入尿路，既减少感染的可能性，又不会有血块阻塞尿道，留置尿管已无关紧要。该术式因保存尿道后方薄片前列腺组织，射精管未受到破坏，膀胱颈部完整，术后仍可顺行射精。通过几代人的努力，前列腺手术止血办法日趋完善。在距前列腺角上方20～30mm处结扎前列腺动脉可使前列腺供血减少70%以上。曹承华等在预先结扎前列腺动脉的基础上施行尿道外前列腺切除术，之后又开展在尿道外切除增生的前列腺的同时解决合并的腹股沟疝的手术，均获得良好效果。开放性前列腺切除术，已不再是一种出血多、危险性很大的手术。4.腔内热疗(1)激光治疗：有关前列腺激光治疗的技术诸多，早期惯用的激光源有两类：钕-钇铝石榴石和钬-钇铝石榴石激光。有多个凝固坏死技术被采用。如TRUS引导下经尿道激光前列腺切除术(TULIP)。在TULIP术中把光纤置于尿道内，在TRUS引导下从膀胱颈慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通过超声监测。传统的Nd∶YAG和半导体激光组织穿透较深，选择性组织吸取强，止血效果好，但组织热损伤大，术后水肿明显，在作为BPH治疗时效果不够抱负。钬激光(holmiumlaser)是近来应用于泌尿外科的新的激光技术。HoLRP的激发递质是稀有金属钬及1个YAG晶体，含有切割和电凝的双重作用。holmiumlaser是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸取系数较大，水对其吸取较强。而组织内重要由水分构成，因而holmiumlaser能量重要集中在组织表层，穿透深度仅4mm。holmiumlaser可对软组织进行精确气化和凝固。激光的止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引发血管内皮组织变性，肿胀，致使管腔狭窄乃至完全封闭，即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmiumlaser或Ho和Nd∶YAG发出的激光治疗BPH364例。IPSS与Qmax明显改善，术后插管时间不到1天，全部患者均未输血。新西兰研究小组很快发现Nd∶YAG激光是多出的，仅有holmiumlaser就可在不接触的模式下有效止血。Gilling等随机选择120例患者对holmiumlaser与TURP进行前瞻性对比研究，成果显示：holmiumlaser组与TURP组相比平均手术时间较长(42.1min∶25.78min)，但平均留置尿管时间短(20min∶37.2min)，平均住院时间短(26.4min∶47.4min)，术后监护时间缩短(35.7min∶99.6min)。术后1、3、6个月随访Qmax，术后6个月压力-流量分析两组相近，IPSS评分两组相似。holmiumlaser能获得TURP同样的排尿通道，达成TURP的效果。绿激光(PVP)是1996年开始应用于BPH治疗的微创技术。PVP应用GreenlightPV激光系统对前列腺进行汽化治疗。Kuntzman等最先在动物体内进行实验，随即Malek为1组患者进行治疗。该治疗办法汽化效果较好，不止血，时间短，术后几乎不冲洗，留置尿管时间短，患者术后两天即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为合用。但该激光仅对软组织有效，不能用于腔内碎石。组织汽化，没有组织可供病理检查，对其远期疗效仍待进一步观察(2)微波治疗：微波热疗(TUMT)普通经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。在动物实验和人体实验中都充足证明TUMT可造成前列腺明显的病理变化。Bostwick和Larson在13只狗体内用16～45W的热疗使狗前列腺内部温度高于45℃，研究其热疗效果，发现急性期组织变化的特点是围绕尿道的前列腺组织发生凝固性坏死并伴出血，17天后的亚急性期体现是出血坏死被吸取，24～38天仍可见到早期就已有的前列腺尿道部囊状扩张，全部前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也观察TUMT在不同时期的病理变化，从另一种角度证明TUMT后前列腺的明显病理变化。他们所采用的微波技术使前列腺内热辐射温度平均达成47℃。Brehmer等用TUNEL法分析发现坏死灶周边的细胞呈凋亡状态，他们认为未达成坏死程度的热疗温度可引发组织凋亡。在北美的诸多临床研究和欧洲的多数实验都证明：高温技术能够改善症状评分、提高尿流率。但同激光治疗同样，此技术仍需要大规模随机对照实验来评价其远期疗效和成本效益比。近年来许多研究者对TUMT的疗效进行研究，并与TURP的疗效和安全性进行比较。Ransoy等报道治疗后AUA症状评分下降了56%，Qmax增加45%，从9.3ml/s上升到13.4ml/s。术前97%患者受症状困扰，而术后1年只有25%患者仍有明显症状。Javle也得到了令人鼓舞的治疗效果。Larson等用VrologixTargis导管治疗169例患者，6个月后随访成果是平均AUA评分下降50%，平均Qmax增加51%(从7.8ml/s上升到11.8ml/s)，TUMT后无需重新治疗。Bute对115例TUMT治疗组与安慰剂对照组进行比较，随访3个月，Madsen症状评分下降55%，而对照组下降28%，平均Qmax上升58%，对照组上升17%。其它某些研究者也有类似的成果。Moloin等指出安慰剂治疗也确实有效。Dahlstrand等将TUMT与TURP进行对照研究，发现TURP改善症状评分的效果更明显某些，达90%，而TUMT为78%。Qmax从8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT从8.6ml/s上升到12.3ml/s。随访2年仍无变化。Ancoma等也对两种治疗进行比较，发现TURP改善症状评分为74%，TUMT为56%，QmaxTURP可达19.1ml/s而TUMT只达成15ml/s。30个月成果无明显变化。D’Annod等认为TUMT不能明显改善客观的尿动力学参数。关于TUMT时效稳定性研究还没有获得一致的效果。TUMT是一种安全易为患者接受的治疗办法，并发症较少。随着技术的改善，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成为一种替代其它疗法的重要技术。(3)射频治疗(RF)：热疗的另一技术是运用频率较高的交变电场产生的射频电流作为加热源，与微波不同，射频必须有两个能构成回路的电极，一种置于后尿道，一种置于大腿根部。RF治疗的温度须超出45℃，否则不会获得满意的治疗效果。RF引发的热损伤的形成重要集中在腺瘤部位，这样能够保持尿道黏膜的完整性，术后排尿刺激症状并不严重。从一项有关RF治疗资料的回想分析可见，RF能够明显消除症状，可轻微改善尿流率，减少剩余尿。现在还没有设计良好的实验，还不能证明其远期效果和有效时间，RF治疗远不能取代TURP，只能作为一种补充治疗，选择时应当谨慎，不要以手术效果不佳的代价换取较高的安全性和较少的并发症。三亚榆林海军医院姚少华主任解说前列腺增生中医治疗办法(一)湿热蕴结证.治法清利湿热，消瘀散结。方药龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。湿热盛者，用龙胆泻肝汤清热利湿；若湿热伤阴者，用猪苓汤加减，阿胶滋养阴血、调补阴