克氏针钻头法在胸椎椎弓根置钉技术中的应用

克氏针钻头法在胸椎椎弓根置钉技术中的应用

内固定胸椎弓根螺钉的系统具有良好的三柱固定效果和生物力学，在脊柱形状的形成和稳定性重建方面取得了满意的临床效果。胸椎椎弓根直径细小,解剖变异较大,且毗邻重要血管和神经,其置钉技术风险较大。近年来出现各种各样的置钉技术,例如徒手技术、漏斗技术、经椎弓根-肋骨间置钉技术、术中影像学监测技术以及计算机导航技术等被用以提高置钉的准确性。我们采用一种新的置钉技术“克氏针钻头法”,为评估该技术的准确性及安全性,2009年8月-2011年5月,应用胸椎椎弓根螺钉系统治疗胸椎相关性疾病25例,对该技术进行回顾性的分析。数据和方法一、中位年龄及性别分布胸椎相关性疾病25例中,男17例,女8例;年龄28-65岁,中位年龄38.5岁。其中脊柱骨折20例,脊柱肿瘤3例,脊柱侧凸1例,脊柱后凸1例。纳入标准为椎弓根螺钉置于T1-T10之间(包含T1、T10)。二、方法1.钻头刻痕标记型我们将直径2.5mm的克氏针末端加工成钻头,钻头长度为10mm,钻头末端磨成圆钝状,距离末端30mm处以刻痕标记。该克氏针钻头与T形柄配套使用便于术中操作(图1、2)。2.术前微创钉道的确定常规暴露并保留棘上韧带及棘间韧带,两侧暴露至横突尖。骨刀凿除下关节突下缘3-5mm,暴露上关节突基底。进钉点选择为横突上嵴与上关节突基底中线的交点。咬骨钳咬除该处皮质后将克氏针钻头缓慢旋转进入钉道,e角根据术前CT椎弓根横断面测量判断(一般上胸椎为30度,下胸椎为15度),f角为垂直于该进钉点相邻棘上韧带水平。进入的钉道深度为30mm,用直径2mm的球形探子确认5个壁的完整性。用直径3.5mm丝攻进行攻丝后,探子再次确认5个壁的完整性。选择相应长度及直径的椎弓根螺钉缓慢拧入钉道(根据术前CT测量):上胸椎直径3.5-4.5mm,长度30-35mm;中胸椎直径4.5-5.5mm,长度35-40mm;下胸椎直径5.5mm-6.5mm,长度40-45mm。最后C臂机透视确认螺钉位置。3.腰椎弓根分级记录患者术中及术后出现的血管、神经及内脏损伤等并发症。所用患者术后行1mm薄层CT扫描并重建冠状位及矢状位图像,由专门的1名放射科医生观察椎弓根内外侧壁、上下缘及椎体前方和侧方皮质穿破程度,按照Heary等方法进行分级:Ⅰ级,椎弓根螺钉完全位于椎弓根及椎体内;Ⅱ级,椎弓根外侧壁穿破但螺钉前缘位于椎体内;Ⅲ级,螺钉钉尾穿出椎体外侧壁或前壁;Ⅳ级,穿破椎弓根内侧壁或下缘;Ⅴ级,穿破椎弓根或椎体,损伤脊髓、神经根或大血管需翻修者。其中HearyⅠ级和Ⅱ级被视为安全的置钉位置。微创螺钉穿透前后壁的情况表325例患者共置入210枚螺钉,T1-T10分别为2、6、6、14、22、28、26、26、34、46枚。共有18枚螺钉(8.57%)穿破椎弓根内侧壁及外侧壁,其中14枚螺钉穿透椎弓根外侧壁,最大穿透距离达4mm;另4枚螺钉穿透内侧壁,且穿透距离小于2mm。无螺钉穿透前壁及下壁。按照Heary分级:HearyⅠ级192枚;HearyⅡ级14枚;HearyⅣ级4枚。所有患者术中及术后均未出现神经、血管及内脏损伤等并发症。按照安全的置钉位置,总的安全置钉准确率达98.09%(206/210)。讨论一、腰椎弓根内侧壁穿透发生率的比较分析徒手置钉技术依靠术者的临床经验及对解剖位置的准确判断,文献报道有不同的进钉点及进钉方式,大部分都以横突及关节突作为解剖定位标记。各家报道穿破椎弓根的几率不等,且脊柱侧弯患者由于椎体旋转造成横突大小和形态畸形,很难将横突定位椎弓根钉进钉点。因此徒手法置入椎弓根螺钉存在一定的临床学习曲线,临床经验丰富的医师引起椎弓根内侧壁穿透的概率较低。Lehman等回顾性对比分析从事脊柱侧弯治疗,具不同临床经验的手术医师发生胸椎椎弓根螺钉置钉穿透率,结果显示手术例数超过50例、有5年以上临床经验的手术医师发生椎弓根内侧壁穿透率最低(3.5%)。而经椎弓根-肋骨间置钉技术由于生物力学上比经典的经椎弓根置钉的抗拔出力明显偏小,只能作为椎弓根置钉的一种补充方法。“漏斗”技术是在直视下操作,系由一系列简单明了的操作程序组成,步骤明确、可操作性强,具有良好的可重复性,但暴露及操作时间较长,椎弓根内出血较多。术中影像学监测置钉技术会给术者及患者带来放射线损害,且肋骨、肩胛骨及较多软组织的遮挡给上胸椎置钉带来不利影响。近年来兴起的计算机辅助导航系统能明显提高置钉的准确性及安全性,但是其昂贵的设备、复杂的操作过程及医疗费用的提高限制其进一步推广,但对没有丰富经验的脊柱外科医生来说是一种良好的辅助手段。仔细比较这些不同的置钉技术,目前需要一种更安全、准确、操作便捷迅速且不需要影像设备引导的椎弓根置钉技术。二、微创置钉技术的使用、攻丝方法的选择、手术进行的规范检测克氏针钻头法是由一系列固定的操作程序组成,具有恒定的置入点,重复性高。使用2.5mm直径的克氏针过程中用力均匀,且具有一定的弹性及可屈性,能顺着椎弓根松质骨道进入,而1.5mm的克氏针遇到轻微的阻力则弯曲导致变道,这与郝定均等观点一致。前缘的钝性钻头能够对椎弓根钉道内的皮质骨进行部分磨挫而不易穿破内侧皮质。考虑原因可能为:一是椎弓根内壁的骨皮质厚度是外壁厚度的2-3倍的解剖因素造成内侧壁难以穿破;二是与术中为了防止内倾角过大避免穿破内壁风险以及外侧椎旁肌的阻挡人为地造成钉道内倾不大。本组病例中内侧皮质穿破率明显小于外侧皮质穿破率。且内侧皮质穿破多集中在T4及T6节段,原因与该节段椎弓根直径较小有关,文献报道椎弓根横径最窄处位于T4-T6之间。为提高置钉的准确性,克氏针钻头进入钉道后,建议使用3.5mm丝攻进行攻丝,丝攻后球形探子再次确认周围骨壁的完整性。Serkan等研究发现拧入螺钉前,使用小于螺钉直径1mm的丝攻进行攻丝,与未进行攻丝组相比能够明显减少钉道轨迹的偏移,从而提高置钉的准确性。矢状位进钉角度采用垂直于该节段棘上韧带水平,能使椎弓根螺钉尽量平行于上终