《中医眼科学》教材中诊脉问题的探讨

《中医眼科学》教材中诊脉问题的探讨

张虚拟说：“看、闻、问、切，称为四种诊断，医生的规则和纪律”。诊脉是切诊中的主要内容,因而诊脉绝非可有可无,但由于受前代眼科著作中:“目不专重诊脉说”和现代眼科检测仪器的引进,以及四版《中医眼科学》教材中,只有诊断概要,而无眼科诊法,更无望、闻、问、切,四诊;五版《中医眼科学》教材眼科诊法中:“至于切脉多居问诊与眼部望、问诊之后,以作参考,……,相对来说,眼科的诊断舍脉从证者确实不少”。等因素的影响,认为诊脉在眼科领域内的作用似乎不很重要,即使应用也多应付,故有讨论的必要,现就以下三个问题进行论述。1关于古代整形外科专业人员的诊断脉1.1治疗类目数、药物和医嘱1.1.1《秘传眼科龙木论》撰人不详,共10卷,约宋元间人编集,主要辑录了《龙木论》及《眼论审的歌》的内容。除眼科总论外分别记述了72种眼科病证及治疗方药和诸家秘要名方,针灸经及辨论药性等。解放后有排印本(末附《葆光道人眼科龙木论集》)。通篇几无涉及诊脉内容。1.1.2《银海精微》2卷,宋以后托名孙思邈撰,撰年不详。道家以“目为银海”,故名。书中论五轮八廓及各种眼科的证治,并附多种眼病图,所用治法除内服方药外,尚有洗、点、针、等法,并附眼科诸病治疗方剂,金针拨翳障法,药方歌诀以及眼科常用药的药性论等。解放后有排印本,整篇亦无有关诊脉内容。1.1.3《元机微》又名《原机微》2卷,元·倪维德撰,初刊于1370年,本书在理论方面宗《内经》之旨,通篇皆以脏腑经络特别是重视脾胃而作为眼病发病的病机。该书按病因病机,将眼证分为十八类,而不是按病或症来分类。从而更便于眼病的临床辨证论治,更能体现“同病异治”、“异病同治”的精神,由于该书重视辨证而不拘于辨病,故治疗多以内治为主。(但不排斥外用药物和手术)基于此点,故该书没有引用五轮八廓。目前眼科常用成方中如石斛夜光丸、拨云退翳丸等都源出此书。本书虽重辨证,可惜诊脉缺如。1.1.4《证治准绳·眼目集》《证治准绳》一名《六科证治准绳》是一部丛书,乃明、王肯堂撰,它本不是眼科专著,其眼科部分,分别载于《杂病证治准绳》和《杂病证治类方》中,由于丛书中眼科内容,远远超出前朝,而病证竟达170种,其中在描述眼部症状方面,尤为精微,有基于此,现代有学者将其有关眼科内容辑成《证治准绳·眼目集》于1993年由中医古籍出版社出版。书中在论眼病中也未涉及脉诊内容。1.1.5《一草葶目科全书》明·邓苑撰撰年不详,书中将眼病总括为内障与外障二类。首为议论,次为治法,并附小儿眼病治法,叙述简要,方剂切于实用。解放后出版排印本(与《异授眼科》合刊)书中亦无关于诊脉内容。1.1.6《银海指南》又名《眼科大成》清顾养吾著。该书体裁格式与众不同,书中没有具体眼病的分述,而是重点阐述眼科基本理论。该书在论述眼病的病因方面较前代书籍详细,有一定参考价值。在卷四引有176个眼科医案,其辨证思路与《原机微》相似多从整体宏观出发,很少涉及眼的局部辨证,而所用方剂多以内科为主,手术之事从不提及,而有关诊脉内容即使在医案中也无记录,此事令人费解。1.1.7《秘传眼科纂要》为清末黄岩纂集。对研究眼科用药,无论外用或内服,均有详细而集中的阐述,其中不乏独道见解,实为经验积淀而成,很有实用及参考价值。书后按26类分述了相应的155个医案,其格式书写风格与《银海指南》相仿,其中亦无诊脉内容。1.2诊脉与诊脉“独取”1.2.1《审视瑶函》一名《眼科大全》明傅仁宇撰共6卷,卷首1卷,其书卷2除目病病因、诊视等内容外,余则将《原机微》18个眼部病证,全部原文录入。在论述眼病中几乎是从《证治准绳》170多种眼病证中辑出而成为108症,除此该书还有不少可供阅读学习,如总论的气功、运气、五轮、八廓,以及辨证详明金玉赋等;在诊脉方面该书不但开眼科书籍载有论述有关脉诊的内容之先河,而且对后世眼科界也产生了很深的影响。为此有必要较详细的介绍。该书关于诊脉的内容载于卷二中的“诊视”中,其中两段文字虽然简短,但对眼科诊脉有重要意义。即“左手寸口,心与小肠之脉所出,君火也;左手关部肝与胆之脉所出,风木也;左手尺部,肾与膀胱之脉所出,寒水也。右手寸口,肺与大肠之脉所出,燥金也;右手关部,脾与胃之脉所出,湿土也;右手尺部,命门与三焦之脉所出,相火也”。此段文字含两个意义,其一是继承《脉经》诊脉独取寸口之说,二是尊从《脉经》“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺”的论点。从而为中医眼科诊脉“独取寸口”和诊脉可以候脏腑虚实提供了依据,再接下去,“六脉者浮、沉、迟、数、滑、涩也。浮者为阳在表,为风为虚也;沉者为阴在里,为湿为实也;沉迟者为阴寒在脏也;浮数者为阳热在腑也;滑者血多气盛也;涩者气滞血枯也”。此段虽没明言嫌其28脉之杂乱,而已隐言眼科诊脉以此“六脉”为纲即可也。为了进一步论述诊脉在眼科中的作用,傅仁宇特写了一篇著名论文即“目不专重诊脉说”这篇论文中心意义是目病不可只重诊脉,而要四诊合参。这是对的。此语非专指眼科,其它各科莫不如是,正如《医门棒喝》章虚谷所言:“望、闻、问、切,名曰四诊,医家之规矩准绳也,四诊互证,方能知其病源,犹匠之不能舍规矩而成器皿也”。但可能由于傅氏针眨时弊心切,而造成语言过激,举例不当,从而给后世眼科不重视脉诊者以口食,如谓:“今闺阁处子,暨夫贵介之族,但舒手于帷幔之外,诊其脉,即欲治其病,且责其用药当,而效之速……”。又言:“假令一目瞽隐身于帷幔之中,舒其手于帷幔之外,其六脉未不与有目者相同也,切脉者,从何辨知其为瞽也”。试问凡真业医者有如此诊目也?笔者认为后人阅习此文必须全面理解傅氏论述有关诊脉内容,千万不要各取所需为其处方用药不寻诊脉而开脱。1.2.2《目经大成》清·黄庭镜著,是一部自成一格的眼科专著,该书有很多与众不同。在理论方面阐述比较广泛而深刻,创见较多,该书在卷一下除“论治语略”外,几乎通篇皆论述与诊脉的有关内容。该书虽然设有“目不专重诊脉论”,意在诊治目病不应专重于诊脉,但继则又提出:“诊不专主寸关尺议”、“脉经提要”、“平人脉决”、“死脉”、“诸脉喜忌”等,黄既言“目不专重诊脉论”中有:“而凭一无形无影之手指,其症候必猜度拟议之,而用药。亦猜度拟议之药尔,庸医误人,孰有其于此者”。为何继其后又大篇累牍地用7千余字论述了脉诊内容,岂不与前论相互矛盾。故弄玄虚。使后学者无所适从。上文分述了清以前常见、部分中医眼科专著,其中除《审视瑶函》《目经大成》外,几乎很少有关于诊脉内容,分析其中原因,主要与眼科学术继承有关,特别是眼科专著形成前的大型医集,如《诸病源候论》、《备急千金方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《圣济总录》等等,诸书中尽管内容侧重不尽相同,但书写格式及所录眼病几乎雷同,从不涉及诊脉,这种风格势必影响眼科专著。再以眼科专著为论,如《秘传眼科龙木论》以及《原机微》、《证治准绳》眼科部分等对其后刊出的相应眼科专著其影响是何等之大,除此关于流传几百年的眼病七十二症和五轮八廓着重眼之局部辨证等的束缚,另外古时专司业医眼科者,不少是家传师授,很少系统学习中医,故尔不重诊脉、也不无关系。即使《审视瑶函》、《目经大成》两部专著论述了有关诊脉内容,但均提出“目不专重诊脉”之说,尽管没有明确提出:“目病不用诊脉”,但对后人在诊治眼病中,轻视诊脉带来不利影响(参看前文乃知)。但奇怪的是,自新中国成立以来,特别是70～80年代,几乎所刊出的“中医眼科专著”均载有诊脉内容,还有的专门对这方面进行了比较详细的论述,与前人不同对诊脉忽然重视起来,有鉴于此,有必要进一步探讨。280关于年龄后中医美学专业领袖的诊断根据出版年的顺序进行排名2.1诊脉、诊脉的范围从该书的命名上就体现了作者对眼病诊治中重视辨证论治的程度,作者在具体论述眼病当中,均设有“辨证论治”一栏,此栏中每多涉及诊脉内容,例如:“麦粒肿”辨证论治中就有“伴有凛寒发热,苔白糙,脉浮数等表热证的重症……”,“顽固复发的病例有脉濡细,舌质肥胖色淡……”,而且在总论中专门论述了眼病治疗中的,标、本、缓、急;舍症从脉,舍脉从症及“兼病”的内容。其论精简,符合中医辨证精神,值得参阅。从全书内容看,诊脉在诊治眼病中不是可有可无,而是不能忽视不论。2.2切诊以心脾两虚等证型而来从全书的内容看,陆老不但在治疗眼疾过程中,初诊时注重全身之辨证,而且在诊治过程中也时刻根据眼局部变化及全身脉证适时调整治疗方案,如书中在治疗中心性视网膜脉络膜炎时,根据全身脉诊就列出7个证型,即水湿上泛、脾失健运、肾阴虚亏、命门火衰、阳光独治、心脾两虚、肝木悔土。如单纯根据眼底改变,不依脉证,其7种证型,将从何而来。除此陆老还在篇后“杂论”中,设有“眼病诊法概述”一节,在介绍切诊中谓:“切诊是四诊之一,其重要性并不亚于其它三诊”,《内经》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳”。这说明经脉的流行是反映人身的“气血盛衰,在诊断上是有极大价值的”。此后陆老还进一步阐明诊脉在诊疗眼病中的重要性,如谓:“从临床实际应用中,眼病可以从症不从脉,但是在某些眼病须用内服药作为主要治疗时,则切脉可以探知虚实,故在诊断上就起着主要的作用”。接着他还用简练的文字,把经典中有关论述脉象的记录以及清代陈修园将脉象简化为八脉和作者又将陈的八脉(浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓)中减去大、缓,而概括为6脉,并将6脉脉象主症等进行解释,总之陆老“眼病诊法概述”包括诊脉在内是我们不可不读的宝贵资料。2.3辨证分型治疗该书在论述每种眼病时,均设有临床症象、病因病机、辨证论治和病案举例。在辨证论治一项中列有该病的辨证分型。如翼状胬肉(胬肉攀睛)就分风火上扰(脉浮数),心火上乘(脉数)。年老而体弱者多系阴虚火旺(脉细数)。在医案举例中每例病例均详细记载相应的脉象。2.4《现代名医临床综合征精髓眼睛疾病筛查》史宇光主编该书收集了中医眼科名医达22名之多,凡涉及到具体眼底病的辨证论治部分,或病例中,都有有关诊脉的描述。2.5《彭赞祥中医实习生经验》在论述每种眼病中均设有“病案介绍”在检查项下,均有有关脉象纪录。2.6《中医临床综合征必注》、《西医》同样在具体病后所引用病案中,除引有患者主诉、眼部检查后,均有相应的脉象记载。2.7《魏文贵魏玉英传》该书中所举病例均有初诊日期、主诉、病史、检查、脉象、舌象、诊断、辨证、治则、方药等。可见韦老诊治眼病,对诊脉的重视程度了。2.8诊脉内容应为具体东南角之一在眼科四诊中与“五版教材”内容基本相同,但在切诊中增加了“切脉是中医诊断病的重要方法之一,外障眼病其脉多见浮、数、滑、实等,内障眼病,其脉多见沉、细、微、弱、弦等”。与前五版相比,在诊脉方面,可算是重视了吧。否则在眼科四诊中所言“切脉亦应以眼部触诊为主,至于切脉多居眼部望、触诊之后,正如《审视瑶函》目不专重诊脉……”。否则与该教材各论具体眼病中均有诊脉内容岂不自相矛盾。综上所述,无论内障或外障眼病,在诊疗过程中,诊脉均是必要的手段之一,与前古代眼科相比大有不同,究其原因主要是解放后认真地贯彻了一系列中医政策有关,使得广大的中医眼科工作者得以系统深入地学习中医药有关理论。特别是进入到70年代,由于抗生素的广泛使用,以及国民卫生环境和生活水平的改善,使感染性眼病明显减少,但与全身密切相关,或不少原因不明,发病机制不清,以及反复发作等许多棘手目疾,其中不少患者就诊于中医,在这样的历史背景下,面对诸多知之其少,且复杂多变的棘手疾病,仅仅依靠借鉴前人的或古籍经验,是无法应对的,而“辨证论治”这个武器就可派上用场,因为掌握了辨证论治的基本规律之后,即使对疾病没有明确诊断,或者虽有明确诊断,但目前对该病尚无特效办法,运用辨证论治的理论也能对这些疾病进行治疗。所谓辨证论治,主要是应用中医理论,对四诊所收集的临床资料进行去粗取精,去伪存真,对疾病的病因、病机、病性、病位、病势等作出判断,从而为治疗提供正确的伊据,即“辨证求因,审因论治”的原则。通过以上分析,重视诊脉比较好理解了。3中医瞳气—如何学习诊脉诊脉是中医四诊中的重要组成部分,也是辨证论治的必要手段,中医眼科也不例外,故必须学会进而掌握,或问诊脉复杂深奥玄妙,我辈恐难掌握。下面本着“有所为,有所不为”的精神,进行有针对性的论述。3.1纲脉论—古代著名医家关于脉象由繁化简的论述清代名医及中医教育家陈修园在《医学实在易》中关于诊脉论述中言道:“脉之为道,最为微妙而难知也,方书论脉愈详,而指下愈乱,何苦张大其言,以人命为戏手!?张心在先生余未识面而神交久之。其著《持脉大法》,取八脉为纲,与旧说八脉稍异,皆以显然可见者为据,非若李频湖、张石顽等以二十八为凭空掠影之谈,……余脉即于八脉中,认其兼见之像,亦易易尔,弃之可也,不弃之亦可也”(此即八纲脉论)。徐灵胎,清著名医家,前后行医50余年,在《洄溪脉学》中提到:《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“调其脉之缓、急、大、小、滑、涩,而病变定矣”盖六者足以定诸脉之纲领也。又曰:大、小、滑、涩、浮、沉。《难经》则曰:“浮、沉、长、短、滑、涩”。仲景曰:“弦、紧、浮、沉、滑、涩。此六者为残贼,能为诸脉作病”。滑伯仁曰;“提纲之要不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉”。夫所谓不出六者,亦其足统,表里、阴阳、虚实、寒热、风冷、燥湿、脏腑、血气之病也。如浮为在表,则散,大而芤可类也;沉为在里,则细、小而伏可类也;迟者为寒,则徐、缓、促、结之属可类也;数者为热,则洪、滑、疾、促之属可类也;虚者为不足,则短、濡、微、弱之属可类也;实者为有余,则紧、弦、动、革之属可类也。此皆大概,人所易知(此即六纲脉论)。张景岳,名介宾。明代著名医家,曾用30余年功夫编写了《类经》。在《景岳全书·脉部》(何世英,主编.成人教育。天津市卫生职工医学院,1984.219-224.)中谓:“脉者,血气之神,邪正之鉴也。有诸中必形诸外,故血气盛者脉必盛,血气衰者脉必衰,无病者脉必正,有病者脉必乖,矧(音shen况、况且)人之疾病,无过表、里、寒、热、虚、实;至此六字,业已尽之。然六者之中,又惟虚实二字为最重要。盖凡以表证,里证,寒证,热证,无不皆有虚、实,既能知表、里、寒、热,而复能以虚、实二字决之。则千病、万病,可以一贯矣,且治病之法,无逾攻、补;用攻用补;无逾虚、实;欲察虚实,无逾脉息。……能知本末先后,是即神之至也矣,此即切脉以虚实为纲要”。3.2浮沉浮其正,积极主动,各有侧重,《内经》(灵枢·脏腑病形篇)“调其脉之缓、急、大、小、滑、涩,而病变定矣”。《难经》曰:“浮、沉、长、短、滑、涩。”仲景曰:“弦、紧、浮、沉、滑、涩。此六者名为残贼;能为诸脉作病”。滑伯仁曰:“提纲之要,不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉”。《审视瑶函》曰:“浮、沉、迟、数、滑、涩”。《洄溪脉要》“缓、急、大、小、滑、涩”。《医学实在易》:“浮、沉、迟、数、细、大、长、短”。《脉简补义》:“缓、急、大、小、滑、涩、浮、沉、迟、数”。《眼科临证录》:“浮、沉、迟、数、虚、实”。《新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医眼科学》“外障:浮数、滑、实;内障:沉、细、微、弱、弦”。综上所述,古今所述简化之脉象,有鉴于此,再结合临床实践,将其归纳简化为:浮、沉、迟、数、滑、弦、缓、细、实9种,因此9种脉象尽可将复杂之脉象,包括其中可参阅《洄溪脉要》不必细究其24或28部之说(关于上述之脉象,主病等内容可参阅有关书籍,不必赘述)。如能对以上9种脉象有关相应的内容由浅入深,反复实践、琢磨,则诊脉就可掌握。3.3关于相互连接的和平脉除掌握以上9种脉象外,对有关相兼脉以及平脉也应有所了解。3.3.1合脉中弦、滑、数由于疾病的发生是极其复杂的,故临证中往往不是一脉独见,而出现相兼脉或称合脉。如浮数或沉迟即为二合脉;弦、滑、数为三合脉;如