中重度阻塞性气道病毒检测的临床应用

中重度阻塞性气道病毒检测的临床应用

障碍睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstrurciahykore，osahs）是目前临床上最常见的睡眠呼吸障碍疾病。根据北京和上海的研究，osahs的发病率为3.1%或3.6%。发病率逐年增加，也是各种全身疾病的独立风险因素之一。为OSAHS患者选择合适的治疗方案,必须借助于影像手段具体定位,以明确患者上气道阻塞平面情况非常之重要。既往应用CT研究OSAHS患者上气道截面积及各种径线的报道尚多,通过立体的方法研究OSAHS患者上气道形态变化的极少,而CT仿真内镜技术是精确观察上气道形态变化的一种较为新颖的方法。本研究的目的是通过对OSAHS患者平静呼吸和Müller′s动作时上气道及其周围组织进行64排螺旋CT测量和三维重建,找出同组患者不同情况下的各个平面径线、截面积、夹角及咽软组织厚度之间的差异,探讨Müller′s状态下CT测量中重度OSAHS患者上气道及三维重建、仿真内镜技术处理的意义,为治疗方案的制定提供依据。1数据和方法1.1中重度osac3-1的性别分布随机选择2006-06-2007-05复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉科门诊经PSG或睡眠脉搏传导时间仪(pulsetransittime,PTT)确诊为中重度OSAHS伴随中重度低氧血症(AHI>20和最低SaO2<85%)的患者30例,均为男性;年龄26～62岁,平均(38.73±10.23)岁;BMI为(27.63±3.61)kg/m2;AHI为26.30～78.50次/h,平均(45.06±22.20)次/h;最低SaO2为80%～56%,平均(73.66±16.22)%。所有患者排除鼻咽喉部占位性病变和颅面部畸形。1.2ct扫描参数及方法设备名称:GELightspeedVCT(64-slice);体位:H.F(头先进仰卧位);定位线:听眦线。扫描时机(人工语音提示):平静呼吸相为平静呼吸时吸气末屏气扫描1次;Müller相为Müller′s动作吸气末屏气扫描1次(Müller′s动作即嘱患者捏鼻、闭口用力吸气,用以模拟上气道阻塞状态下咽腔塌陷情况,因CT扫描时无法捏鼻,以棉球堵塞双鼻腔代替捏鼻)。扫描参数:Thick(层厚)0.625mm;Interval(间隔)0.5mm;SFOV(扫描野)为HeadDFOV(显示野)23cm;HeadScannerType(扫描方法)为Helical;球管旋转时间1s;Recon(薄层重建方法)为Std;矩阵为512×512。睡眠监测仪为美国Tyco公司sandmanPSG仪、PTT仪。三维重建方法:MPR(多平面重建)正中矢状位选定位置测量距离(5组数据),每组测量数据对应气道横截面测量选定位置气道面积。使用Navigator-SolidAir工具进行仿真内镜后处理。1.3走上的解剖划分和测量指标1.3.1ct上呼吸道三维重建和仿真内镜技术处理后的最小截面积平面测量方法与既往报道不相同,以鼻咽隆突处、硬腭、悬雍垂、会厌尖游离缘为标志,将上气道分为5个部分(图1)。鼻咽后区(nasopharynx,NP):取隆突至硬腭上缘的气道,选取双侧隆突最内凸点的连线的平面测量;软腭后区(retropalatal,RP):硬腭下缘和悬雍垂根部之间的气道;悬雍垂后区(uvula,UL):悬雍垂根部与悬雍垂尖部之间的气道;舌根后区(retroglossal,RG):悬雍垂尖端与会厌游离缘之间的气道。软腭后区、悬雍垂区、舌后区3个层面均取最狭窄处测量,即取CT上气道三维重建和仿真内镜技术处理后寻找出的最小截面积平面测量。会厌后区(epiglottis,EPG):会厌游离缘以下到声门之间的气道,测量时取会厌游离缘以下2mm层面测量。1.3.2呼吸道的前后径和舌骨硬蝽距离测量指标包括上气道各解剖区扫描平面的截面积;上气道的前后径;左右径;咽侧壁和咽后壁软组织厚度;悬雍垂长厚度;软腭长厚度;舌骨硬腭距离。患者横断面测量均垂直于咽部气道长轴的斜横断面上进行。1.3.3舌骨大两端游离端内缘与舌骨体的内缘构成在正矢状位测量软硬腭角度;舌骨体夹角为舌骨大脚两游离端内缘与舌骨体正前端内缘构成的角度;下颌骨夹角为下颌骨两游离端内缘与下颌骨正前端内缘构成的角度。1.4统计处理采用STATA7.0统计学软件,将测量值均数进行配对资料t检验。2结果2.1对于患有轻度脑损伤的患者，平均呼吸和皮尔直径线的测量值之间的比较中重度OSAHS患者平静呼吸相与Müller相径线测量值的比较见表1。2.2平面截面积比较中重度OSAHS患者平静呼吸相与Müller相各平面截面积比较见表2。表1、2示2种呼吸相截面积及径线的比较(图2、3),除舌根后区及会厌后区的前后径外,其他指标差异均有统计学意义(P<0.05)。2.3ct主要测量参数的测量中重度OSAHS患者平静呼吸相与Müller相各平面咽侧、后壁软组织及软腭、悬雍垂长厚度比较见表3。表3示软腭后区、悬雍垂后区、舌根后区的左右侧壁软组织厚度以及软腭后区的后壁厚度、悬雍垂软腭长厚度(图4、5)的差异均有统计学意义(P<0.05),Müller相时,CT显示软腭呈钩状(图5)。表4比较CT测量的各种夹角,只有软腭硬腭角度的差异有统计学意义(P<0.05)。舌骨的位置在Müller′s动作时有显著的下移(图4)。2.4ct模仿成像技术，观察安静呼吸和副流量时的相位结构变化中重度OSAHS患者上气道CT仿真内镜技术处理后的图像(平静呼吸相与Müller相)见图6、7。3两组患者上呼吸道的径线及截面积变化的比较国内外公认上气道塌陷阻塞是OSAHS发病的主要原因之一,一般认为与解剖结构异常、神经肌肉调节障碍及其两者相互作用有关,上气道塌陷阻塞可以是单平面的,也可以是多平面的,治疗方法主要有口腔矫正器、悬雍垂腭咽成形术、舌骨悬吊术、颏舌肌前徙术、等离子射频消融术、经鼻持续气道内正压通气(CPAP)等,用何种方法治疗,取决于具体的塌陷阻塞平面及塌陷程度。新型的GELightspeedVCT实现了大范围高分辨率各向同性成像,能获取大量组织细节显示,其多平面重建、曲面重建及仿真内镜的软件处理功能可使我们看到完整清晰的三维立体图像。与传统内镜比较,它能做到无创检查且清晰显示病变。纤维喉镜Müller状态下检查受创伤性操作及局部麻醉药物的影响,不能真实地反映呼吸周期气道的变化,尤其是睡眠状态下上气道的功能状态。CT仿真内镜技术为精确观察上气道形态变化提供了较为完善的方法。目前文献报道的睡眠状态下CT扫描,绝大部分采用检查前使用镇静剂使患者入睡,这会加重患者的气道塌陷,不利于治疗方案的抉择;而在CT噪声环境中,加上患者处于幽闭环境中的恐惧心理,要等待患者自然睡眠,显然是不切实际的,因此本实验通过Müller′s动作来比较打鼾时和平静呼吸时上气道的各种径线及截面积的变化,其内在的变化更能反映生理状态下的改变。既往研究主要将上气道分为3～4个层面研究,本研究将上气道分为5个层面测量,主要是为了更精确地反映上气道阻塞塌陷的部位。既往的研究已证明OSAHS患者与正常人或单纯鼾症患者上气道径线有显著性差异,且上气道顺应性强。本实验在同组患者平静呼吸相和Müller′s相,测量的上气道5个层面的各种径线,除舌根和会厌后区的前后径以外均有显著差异,说明中重度OSAHS患者在上气道解剖性狭窄的基础之上,打鼾时上气道顺应性进一步增加,有更加明显的软组织塌陷阻塞。舌根和会厌后区左右径有显著差异,前后径无显著变化,说明下咽部前后径距离在发病机制中的作用不大。在考虑治疗方法时,可以较少顾及。Kamal应用声反射技术测量正常人咽腔的横截面积,并认为正常最小咽腔面积可作为评估OSAHS患者的“金标准”。我们认为,由于不同区域不同个体咽腔面积的差异较大,且通过本研究证明Müller相和平静呼吸相的各平面左右径及大部分前后径及截面积均存在显著性差异,单从平静呼吸相的横截面积判断是否狭窄尚不能成为诊断的重要标准。比较5个平面的截面积差异均有统计学意义,说明中重度患者的上气道塌陷阻塞从鼻咽至会厌层面均有,提示我们即使平静呼吸相CT扫描确定是口咽部单个层面狭窄,也要考虑到下咽和鼻咽可能的功能性塌陷阻塞,这也是临床上FujitaⅠ型和FredmanⅠ型患者UPPP术后依然有20%左右无效的重要原因之一。中重度OSAHS患者软腭、悬雍垂及舌根区左右侧壁软组织厚度在平静呼吸和打鼾时的差异有统计学意义,可能是因为打鼾时口咽和舌根两侧的软组织向中线移动塌陷,从而厚度明显增加,这也是气道左右、前后径显著缩小的原因之一。鼻咽区、会厌区软组织厚度无显著变化,但气道的左右径、截面积却明显缩小,说明还有其他因素引起气道的收缩,比如上气道扩张肌(主要是颏舌肌)紧张性活动减弱,致下颌后移、舌后移阻塞气道。Müller相时CT发现软腭长度显著变小、厚度变大以及悬雍垂长度收缩、软硬腭角度的显著增大,CT图像上可看出悬雍垂呈钩状、紧贴咽后壁(图5),既往的研究比较OSAHS患者和正常