悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的再手术方式

悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的再手术方式

干预睡眠呼吸暂停低通气综合征（oshas）的发病率很高，其有害性得到了广泛关注。临床治疗方式仍以传统悬雍垂腭咽成形术(UPPP)为主,但仍有治疗失败的报道,甚至出现严重的并发症。我科近年对15例UPPP治疗失败的OSAHS患者进行了再次手术,疗效满意,现报告如下。1数据和方法1.1osacsip检查2005-01-2006-03外院转入及我院共15例UPPP治疗失败的OSAHS患者。其中男11例,女4例;年龄37～71岁。OSAHS患者行UPPP8～10个月后睡眠呼吸暂停及憋气症状无改善。经电子鼻咽镜检查明确诊断。PSG检查示AHI为(38.56±11.23)次/h。其中诊断为鼻咽部粘连狭窄或闭锁的患者11例,舌体及舌根肥厚13例,咽侧索肥厚1例,舌根扁桃体肥大患者1例(已行气管切开),瘢痕化悬雍垂过长2例。1.2不同方法切除前软蝽组织水肿粘连,电子鼻内固定针对不同患者手术治疗失败的原因制定不同的手术方案。11例鼻咽部粘连狭窄或闭锁患者,其中6例术后鼻塞及睡眠呼吸暂停症状进行性加重,且说话时伴有较重的鼻音。3例由于术中反复电凝或微波止血而出现鼻咽狭窄闭锁,先后于外院行1～3次传统UPPP及微波辅助下的瘢痕狭窄切除术后症状无缓解;鼻腔无阻塞性病变,软腭与咽后壁黏连及鼻咽部闭锁及狭窄病例检查见软腭与咽后壁黏连,鼻咽部为瘢痕性狭窄,电子鼻咽镜下检查见狭窄小孔大小约0.1cm×0.3cm～0.3cm×0.6cm。在局部麻醉下用半导体激光或全身麻醉下用等离子刀(Arthrocane公司的ENTec-CoblatorTM等离子手术系统治疗仪和Reflex70#刀头)于悬雍垂两侧的软腭纵形对称性切开软腭前面黏膜,切除瘢痕组织后,发现6例软腭后面黏膜瘢痕较重,软腭与咽后壁大部分粘连、闭锁。手术切除部分软腭的软组织及瘢痕,前部黏膜切除较后面多,缝合时将软腭后面黏膜尽量向前翻,与前面黏膜边对边分双层缝合,向前移软腭,左右尽量向两侧缝合,既能扩大鼻咽腔又能防止术后再次形成粘连。咽侧索肥厚患者见双侧咽侧组织向中线靠拢,咽腔左右径小于2.0cm。按ModifiedMallamptiindex分度标准,检查见伴舌及舌体肥厚的OSAHS患者舌肥厚为Ⅲ～Ⅳ度。局部麻醉或全身麻醉下用离子刀(Arthrocare公司的ENTec-CoblatorTM等离子手术系统治疗仪和一次性Reflex55#刀头)向双侧咽侧索进针,行咽侧索等离子射频消融术,扩大咽腔左右径。用Reflex55号刀在舌根及舌侧缘等部位,根据舌肥厚的部位而进针,行舌体及舌根等离子射频消融术。用舌钳将舌固定于口外,可根据术前及术中评估的情况,于舌及舌根处选择射频治疗点及进针方向。舌根治疗区域主要选择在舌盲孔及前后,深度不应超过20mm,作用点相隔不小于1.0cm。功率为5档,每点消融时间约15s左右。软腭平面前后径狭窄患者软腭与咽后壁距离小于0.5cm。局部麻醉或全身麻醉下,用半导体激光或等离子射频刀在近软腭根部,自软腭前面黏膜对称横行切开,切除部分黏膜下软腭组织,将切口向前缝合,使软腭前移。2例OSAHS患者行UPPP后症状无缓解,且伴有不能耐受的咽痛及咽异物感。伴有咽痛及咽异物感患者见悬雍垂过长且瘢痕化,与肥厚的舌根相接触。术中见严重瘢痕化的悬雍垂尖端呈尖丁状与肥厚的舌根相接触,切除部分悬雍垂尖部,用Reflex55#刀自悬雍垂根部进针行悬雍垂等离子射频消融术。全身麻醉下患者取仰卧位,行舌根扁桃体等离子射频消融术。方形开口器暴露口咽部,用舌钳将舌固定于口外,在内镜下用用Reflex70#刀完整切除舌根扁桃体。治疗时将消融输出功率定于7档,止血定于3档。术中出血约10ml。同时行等离子射频辅助的UPPP(CAUP)。1.3术后睡眠呼吸消失及舌体水肿疗效评定依据OSAHS诊断标准(2002年,杭州),按临床症状及PSG检测的改善状况,将疗效分成:①治愈:呼吸暂停、打鼾基本消失,AHI<5次/h;②显效:呼吸暂停、打鼾明显减轻,AHI<20次/h和降低≥50%;③有效:呼吸暂停、打鼾减轻,AHI降低≥25%;④无效:呼吸暂停、打鼾无明显变化,AHI降低<25%。采用方差分析方法进行统计学处理。术后随访1年,治愈13例,显效2例。均无并发症发生,14例再手术患者均手术成功。1例鼻咽部狭窄伴Ⅳ度舌根肥厚患者术后睡眠呼吸暂停及打鼾减轻,AHI由术前的15.22次/h降至5.87次/h,体检见舌根及舌体仍肥厚而导致舌根平面气道狭窄,考虑等离子射频消融不充分;于术后60d再次行舌根及舌体等离子射频消融术,术后6个月随访,睡眠呼吸暂停及打鼾症状消失。舌体及舌根肥厚患者等离子射频消融术后1周愈合,无舌根血肿、脓肿形成等并发症发生。这表明对于舌根及舌体肥厚的OSAHS患者应予以处理,等离子射频消融术能安全、有效地减小舌根及舌体的体积。对于重度舌根肥厚者可于术后8周再次手术。鼻咽部粘连闭锁及狭窄所有再次手术者无鼻咽部粘连及狭窄再次发生。术后1年复查,无睡眠呼吸暂停,说话时鼻音消失,电子鼻咽镜显示软腭平面咽腔前后径宽敞。本组无论采用CAUP及半导体激光辅助的UPPP(LAUP)手术切口完全愈合,软腭切口表面光滑,无再次粘连发生。术后即可进流食,轻度呛咳,术后2周恢复正常。咽侧索肥厚患者,行咽侧索等离子射频消融术后1年电子鼻咽镜检查,见口咽左右径及上下径宽敞。过长且瘢痕化的悬雍垂术后1周内见悬雍垂及软腭肿胀,术后3个月见悬雍垂明显缩短,术后1年复查,患者咽部异物感及咽干症状消失。缩短的悬雍垂表面光滑,无明显瘢痕硬化表现。一次性治愈率为93%(14/15),总有效率为100%(15/15)。AHI值由(38.56±11.23)次/h降低至(4.87±1.59)次/h,经配对t检验,差异有统计学意义(t=13.15,P<0.01)。最低血氧饱和度(LSpO2)由术前的(61.5±8.5)%升高至术后的(79.9±9.7)%,经t检验,差异有统计学意义(t=10.2,P<0.01)。3软蝽微创加工过程患者,男,50岁,因睡眠打鼾伴呼吸暂停于外院3次行腭咽成形术及瘢痕切除术,1.5年后症状无缓解。说话时伴有很重的鼻音,白天嗜睡、乏力。体检:鼻腔无阻塞性病变。软腭后鼻咽部粘连闭锁,电子鼻咽镜检查见狭窄小孔大小约0.1cm×0.3cm。舌肥厚为Ⅳ度,咽侧索肥厚。PSG示:AHI为37.1次/h,LSpO2为71%。局部麻醉下行LAUP,术中发现软腭后面黏膜切除过多,局部损伤较重,结果导致软腭与咽后壁大部分粘连闭锁。行软腭切开前移术,结合舌、软腭及咽侧索等离子射频消融术进行了再次治疗。术后症状即缓解,术后1年随访,AHI降为4.3次/h。体检见鼻咽及口咽腔通畅,无再次粘连发生,鼻音消失(图1～3)。4术后处理非参数检查一般单次给药后,对工艺发展和术中操作情况注意以目前,UPPP仍然是公认治疗OSAHS有效的手术方式,但是临床上由于各种原因常常导致其疗效不理想,甚至导致严重的并发症。其原因很多,但结合本组UPPP失败而再次手术的15例患者,我们认为术前对阻塞原因及部位判断不明确,手术方式选择不当,手术方案单一,手术技术不成熟及术中操作粗暴等为UPPP失败的主要原因。OSAHS患者存在多平面、多部位的狭窄,术前明确OSAHS的阻塞部位及原因有利于制定正确的手术方式。术前应仔细体检及借助电子鼻咽镜等检查对狭窄部位进行评估,了解具体有几个阻塞部位,根据阻塞部位制定相应的手术方案。本组15例患者中有12例因行UPPP时没有对肥厚的舌体及舌根进行处理,术后效果不理想;2例因咽侧索肥厚未予处理而致咽腔左右径狭窄;1例未针对软腭平面前后径狭窄进行手术。本组对于再次手术者术前明确其阻塞部位,给予相应处理,术后效果较理想。其中,仅软腭平面前后径狭窄者,本例没有采用传统的UPPP,而是有针对性地采用了软腭对称横行切开软腭前移,手术方法微创且术后效果好。传统UPPP保留悬雍垂已成为咽部保留功能手术的一种趋势。如果术中操作不当反而会影响手术效果。本组2例行UPPP者术后出现不能耐受的咽异物感,是由于术中保留悬雍垂时处理不当,而导致悬雍垂过长且严重瘢痕化,与肥厚的舌根相接触而引起咽部异物感。再次手术切除瘢痕化条索状的悬雍垂尖部,并行悬雍垂等离子射频消融术,术后3个月悬雍垂明显缩小,症状缓解。UPPP失败与术者的手术技巧有关。本组11例UPPP术后鼻咽部粘连、狭窄及闭锁患者,大部分是由于手术切除及缝合等技巧不足所致。如术中切除组织部位不对,软腭后面黏膜切除过多,黏膜创面过大,切缘缝合未行黏膜充分前翻缝合,软腭前移不够,软腭与咽后壁距离太近。因此,术者需加强手术技巧及提高操作水平,可减少类似的并发症发生。UPPP过程中操作要轻柔,忌粗暴。本组11例鼻咽粘连的患者中有3例是由于术中出血较多,在反复电凝或微波再止血过程中操作粗暴所致鼻咽部粘连、狭窄或闭锁。本组采用CAUP及LAUP对鼻咽粘连、狭窄或闭锁患者进行了再次手术,术后切口完全愈合,软腭切口表面光滑,无再粘连发生。这表明是否发生粘连可能与采用何种方法进行UPPP关系不大,而与手术操作有关。半导体激光及等离子射频均有很好的止血功能,但是术中止血操作要确切、细致。本组对肥厚的舌根、咽侧索及悬雍垂进行了等离子射频消融手术,术后效果理想。本组1例因术中采用传统方法切除舌根扁桃体肥大过程中出血而行