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文档简介

授权委托书委托人：受委托人：尊敬的洋河镇卫生院，我是患者性别年纪岁，身份证于年月日因患疾病，在洋河镇卫生院科住院，在住院期间已享有住院免交押金、第五道保障线、一站式服务等优惠政策，同时贵院还免去了个人自付部分，因此本人出院后大病保险及大病补充保险可直接转入受委托人账户，账户号码，后来因此而产生经济纠纷完全由本人全权负责。委托人（签字）：受委托人（签字）：年月日洋河镇卫生院双向转诊单（存根联）姓名：性别；年纪：住址：身份证号码：医确保：转诊因素：转往医疗机构：联系电话：转出时间：年月日时分患方知情同意签字：转诊医疗机构：洋河镇卫生院科转诊医师：洋河镇卫生院双向转诊单（上转联）患者姓名：性别：年纪：职工医保、社保自费转诊医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置状况：转诊理由：1、条件所限无法治疗；2、急危重患者；3、本院能够治疗，但患者规定转入上级医疗机构了；4、其它转送方式：急救中心接送、转诊机构护送、患者自行前往转出时间：年月日时分患方知情同意签字转入接受医疗机构：时间：年月日

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