多囊卵巢综合征-pcosPPT

多囊卵巢综合征pcos1935年SteinLeventhal提出闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征20世纪50年代

发现其主要特征是雄激素水平增高目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是ＰＣＯＳ的主要特征11/24/20232多囊卵巢(ＰＣＯ)与ＰＣＯＳ是两个不同的概念

ＰＣＯ:卵巢呈多囊性改变无临床症状及血激素的改变可由其他疾病引起11/24/20233ＰＣＯＳ的内分泌特征1）雄激素过多2）雌酮过多3）促性腺激素比率失常4）胰岛素过多11/24/20234内分泌特征雄激素1）雄烯二酮（DA）睾酮 卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇来自肾上腺：DHEADHEA－S2）性激素结合球蛋白游离雄激素11/24/20235雌酮（E1）E2－早、中卵泡期水平E1－来自：1）E2E1正常转化 肝、肾、脂肪、皮肤2）雄烯二酮E1 芳香化酶11/24/20236LH/FSH(1)LH：达卵泡中期水平，GnRH脉冲式释放(2)FSH：卵泡早期水平(3)LH/FSH＞2～311/24/20237胰岛素胰岛素低抗高胰岛素血症与高雄激素并存

胰岛素 雄烯二酮 卵泡膜细胞 胰岛素样生长因子1 睾酮胰岛素过多与黑棘皮症有关11/24/20238病理：1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化 皮质表层纤维化 闭锁卵泡，不同发育期的卵泡 无成熟卵泡 黄素化11/24/20239病理：子宫内膜：呈增生期子宫内膜增生过长子宫内膜癌11/24/202310病理生理：卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢睾酮抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH) T高催乳激素血症 高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulinresistance)11/24/202311临床表现：月经失调－－闭经，月经稀发不孕－－无排卵多毛－－油脂性皮肤、痤疮肥胖黑棘皮症双侧卵巢增大11/24/202312诊断：病史及临床表现20-40岁生育年龄妇女 渐进性月经稀发、量少 月经紊乱，月经过多 黄体功能不足原发不育多毛，占50%体重增加80%11/24/202313检查：体胖，均匀上唇、乳晕、腹中线、四肢 ——纹增多、增重妇检：常可触及双侧卵巢增大辅助检查：11/24/202314辅助检查（1）：1）基础体温：多单相/不典型双相2）B超：双侧卵巢增大3）子宫内膜活检： 诊刮——6小时内 无分泌期变化11/24/202315辅助检查（2）4）激素测定：LH/FSH＞2.5～3T尿17－酮皮质类固醇－正常/↑－肾上腺功能亢进E1/E2>1OGTT 胰岛素5）腹腔镜6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用11/24/202316诊断PCOS的主要标准1）持续无排卵2）高雄激素3）高雄激素的临床特征4）排除其它病因11/24/202317诊断PCOS的次要标准1）胰岛素抵抗2）LH/FSH≥2.5～33）与高雄激素相关的间隙性无排卵4）多毛症11/24/202318鉴别诊断：肾上腺皮质增生或肿瘤功能失调性子宫出血卵泡膜细胞增殖症卵巢男性化肿瘤垂体性闭经11/24/202319治疗：建立有排卵的月经周期恢复生育功能扭转多毛11/24/202320（一）一般治疗：减轻体重－锻炼、限糖、限高脂（二）药物治疗：

1）降低LH水平

口服避孕药

醋酸甲羟孕酮GnRH-

：曲普瑞林、达必佳、达菲林

11/24/2023212）抗雄激素：螺内酯：安体舒通100mg/d×6～9个月糖皮质类固醇醋酸环内孕酮：达英－353）改善PCOS胰岛素抵抗降低体重二氮嗪甲福明11/24/2023224）诱发排卵：CCHMG－HCG－不作为首选多个卵泡达成熟/卵巢直径＞6cm，不加用HCG腹腔镜5）手术治疗：楔形切除11/24/202323痛经

dysmenorrhea最常见症状之一与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经11/24/202324鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：继发性痛经进行性加重急、慢性盆腔炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎宫外孕11/24/202325治疗心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药前列腺素合成酶抑制剂： 布洛芬 消炎痛口服避孕药抑制排卵11/24/202326谢谢11/24/202327围绝经期综合征定义：围绝经期——从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。绝经——月经完全停止1年以上。11/24/202328内分泌变化（1）：卵巢功能衰退下丘脑、垂体功能退化1）卵巢变化：排卵停止 卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激不敏感11/24/202329内分泌变化（2）2）性激素：EE1/E2>13）促性腺激素：FSHLH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素11/24/202330临床表现：1）月经紊乱2）全身症状：潮热精神、神经症状——激动易怒，焦虑不安，情绪低落，睡眠不良，老年痴呆11/24/202331泌尿、生殖道症状：粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH，易引起炎症尿道短，括约肌松弛，尿失禁膀胱炎11/24/202332心血管疾病：动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压脑卒中血胆固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白11/24/202333骨质疏松：雌激素降钙素骨质吸收抑制甲状旁腺激素骨质吸收骨小梁减少骨骼压缩骨折11/24/202334皮肤和毛发：皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点毛发分布改变11/24/202335治疗：一、一般治疗： 锻练 心理治疗 镇静药 植物神经功能调节

11/24/202336激素替代治疗适应征： 雌激素缺乏－－老年性阴道炎 泌尿道感染 潮红、潮热 心血管疾病 骨质疏松11/24/202337禁忌征：妊娠 严重肝病 胆汁淤积性疾病 血栓栓塞性疾病 原因不明子宫出血 雌激素依赖性肿瘤11/24/202338选择：原则：天然雌激素剂量个体化最小有效量11/24/202339用药途径：口服－－肝脏首过效应肝病、血栓栓塞性疾病禁用肠外途径－－阴道皮肤贴片皮下埋藏11/24/202340用药时间：短期用药：解除症状长期用药：预防骨质疏松5～10年/终身用药11/24/202341常用方案周期联合治疗：E

停药

16

P

25

30序贯联合治疗：E

10

30P10～14天连续联合治疗：单一雌激素11/24/202342副作用及危险性子宫出血子宫内膜癌：6～12倍 倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E－－乳房胀，白带多，水肿，色素沉着 P－－抑郁，多怒，浮肿 T－－高血脂、动脉粥样硬化 血栓栓塞性疾病11/24/202343其他药物治疗钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类11/24/202344谢谢11/24/20234511/24/202346ＰＣＯＳ病理生理

广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌异常:血清黄体生成素/促卵泡激素(ＬＨ/ＦＳＨ)>2～3下丘脑促性腺激素释放激素(ＧｎＲＨ)脉冲发放频率增高较高频率的ＧｎＲＨ脉冲，更多地促进ＬＨ的分泌11/24/202347ＰＣＯＳ病理生理

2.高雄激素血症:女性体内的雄激素主要有雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、双氢睾酮(ＤＨＴ)雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)和硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)几乎均来源于肾上腺;双氢睾酮(ＤＨＴ)是睾酮经局部皮肤的5α还原酶作用转化而来11/24/202348ＰＣＯＳ病理生理增多的雄激素来源较为复杂对ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激动剂(ＧｎＲＨａ)兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17α羟孕酮明显升高说明ＧｎＲＨ、ＬＨ分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶———细胞色素Ｐ450c17α羟化酶的活性，致使雄激素产生增多11/24/202349ＰＣＯＳ病理生理细胞色素Ｐ450c17α羟化酶具有17α酶和17，20裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释ＰＣＯＳ同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育当过多时，似乎可干扰ＬＨ对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁11/24/202350ＰＣＯＳ病理生理体内外实验表明ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞的细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶活性异常增高不论ＬＨ刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素当给予ＰＣＯＳ患者人绒毛膜促性腺激素(ｈＣＧ)时，其分泌17α羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的提示：ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺11/24/202351ＰＣＯＳ病理生理3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的ＰＣＯＳ患者的一个显著临床表现胰岛素抵抗可能在ＰＣＯＳ的发病中起着早期和中心的作用11/24/202352胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体ＬＨ的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)的合成ＰＣＯＳ体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚可能是由于胰岛素信号转导受损所致胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶的活性，改善高雄激素血症

11/24/202353ＰＣＯＳ病理生理4.肥胖:体重指数[体重(ｋｇ)/身高2(ｍ2)]>25为肥胖约50%的ＰＣＯＳ患者是肥胖其中许多患者在出现ＰＣＯＳ临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率>0.83，形成向心性脂肪分布11/24/202354ＰＣＯＳ病理生理肝脏合成性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)降低血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大雄烯二酮在外周