医院护理培训课件：《文件书写培训-各种护理表格书写规范》

文件书写培训

——各种护理表格书写规范

2我院临床常用表格（共性）护理病历病人入院评估表护理病历病人出院评估表患者皮肤压疮风险评估记录表患者跌倒风险评估记录表患者导管滑脱风险评估记录表患者自杀风险巡查记录表患者Barthel指数自理能力评分量表患者疼痛评估记录表患者营养风险指数(NRS-2002)评估表患者肌力评估记录表患者症状评估量表患者抑郁、焦虑量表患者Glasgow昏迷评估记录表患者皮肤压疮观察记录表患者转科交接记录表患者输血观察记录表病种健康教育路径评价表临床常用护理文件表格

全院现使用的护理表格共200多种，经调研后规范全院护理表格种类为四种表格：

一、护理评估表二、护理健康教育路径表三、护理观察记录表四、护理知情同意书

临床常用护理文件表格

一、护理评估表

规范后全院使用的评估表（一）护理病历患者入院评估表（二）护理病历患者出院评估表临床常用护理文件表格

（三）护理风险评估表

1、患者皮肤压疮风险评估记录表

2、患者跌倒风险评估记录表

3、患者导管滑脱风险评估记录表

4、患者自杀风险巡查记录表5、患者营养风险指数(NRS-2002)评估表临床常用护理文件表格

（四）症状评估表

1、患者Barthel指数自理能力评分量表2、患者疼痛评估记录表

3、患者肌力评估记录表

4、患者症状评估量表

6、患者抑郁、焦虑量表

7、患者Glasgow昏迷评估记录表临床常用护理文件表格患者入院24h内建立的护理病历应包含：护理病历患者入院评估表护理病历患者出院评估表患者皮肤压疮风险评估表患者跌倒风险评估表患者Barthel指数自理能力评分量表病种健康教育路径评价表一般护理记录入院护理评估表书写要求

评估表各项填写正确、完整、字迹清楚，不可缺项由责任护士或值班护士填写根据评估结果在相应选项内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。如无应以“—”表示既往病史一栏如无既往病史应写“既往体健”；过敏史一栏如无应写“否认”评估表包含患者入院记录要求的全部内容，各项内容必须真实、准确，认真填写后签全名910入院护理评估表书写要求

注：①入院方式、活动情况（卧床）及Barthel指数评分可以确定护理级别，患者是否需要协助和提供适当的生活护理②特殊安全需要：从病人的入院方式、活动情况决定是否需要重点照顾、家属陪伴、陪检，并根据护理风险评估单相关内容设立安全标识（防止坠床、防止跌倒、防止压疮、防止脱管）压疮评估表书写要求眉栏项目填写正确、完整、字迹清楚，于入院24小时内完成责任护士根据可能发生压疮的高危因素对患者进行评估、打分，并采取相应的预防措施评估项目均以表格形式，评估分数直接于相应分数栏内画“√”，算出总分住院患者每周评估1次评分如小于14分，即表明患者有发生压疮的风险，并选择相应护理措施，将其代码填写于护理措施一栏内，如有其他措施应具体注明发生压疮后请填写压疮观察记录表带入及发生压疮由家属签名，并填写压疮上报表评估者签全名住院患者跌倒危险评估表书写要求眉栏项目填写正确、完整、字迹工整患者入院或转入24小时内，有病情改变（意识、肢体活动改变）或使用易导致病人意识改变的药物等潜在跌倒的高危因素时，责任护士应立即对其进行跌倒护理评估并采取相应的预防措施总分≥45分的患者，应将防范措施的代码填于防范措施一栏内，每周评估1次总分﹤45分的患者，遇有病情变化或高风险因素时，再进行评估评估项目均以表格形式，评估分数直接于相应分数栏内画“√”，算出总分评估者签全名患者Barthel指数自理能力评分量表填写要求眉栏项目均以蓝色水笔填写齐全根据病人具体情况，将评估分数直接于相应分数栏内画“√”，算出总分患者出院评估表填写要求评估表各项填写正确、完整、字迹清楚，不可缺项评估单应于患者出院前及时由责任护士或值班护士填写根据评估结果在相应选项上打“√”；有横线的地方，根据项目填写具体的内容责任护士及家属双签字，签全名1516营养风险指数评估单填写要求患者入院应及时建立患者出现营养方面问题时需建立营养风险指数评估单（结合表内各项内容）眉栏项目以蓝色水笔填写，不可漏项根据患者营养评估单指示逐一填写相关项目，并计算出分值每周进行评估1次

注：BMI=体重(kg)/身高2（m）例：体重45kg，身高1.50mBMI=45/1.52=201617临床其他表格患者疼痛评估单导管滑脱风险评估单患者自杀风险评估记录单患者肌力评估记录单患者症状评估表患者抑郁自评量表患者Glasgow昏迷评估记录单患者疼痛评估单填写要求当患者存在疼痛症状时应及时建立以蓝色水笔填齐眉栏项目，不可漏项根据患者主诉确定疼痛级别，评估分数直接于相应分数栏内画“√”评估疼痛性质，将相应代码填于疼痛性质一栏内选择采取的护理措施，将相应代码填于护理措施一栏内，如采取其他方法，应将具体方法填于“＿”上疼痛评估单每天由责任护士评估1次；当患者出现爆发痛时应及时评估导管滑脱风险评估表填写要求患者携带任何导管均应建立眉栏项目以蓝色水笔逐一填写，不可漏项根据患者病情，将评估分数直接于相应分数栏内画“√”，算出总分将采取护理措施的代码填于护理措施一栏内，如采取其他措施，应具体写于“＿”上当评分≥8分时，应每班评估1次当评分﹤8分时，应每周评估1次；如遇病情变化应及时评估评估者签全名20患者自杀风险评估记录表填写要求患者出现自杀倾向时需及时建立眉栏项目均应以蓝色水笔填写，不可漏项根据患者情绪及家属主诉对患者进行自杀风险分级（Ⅰ-Ⅲ级）班班交接。评估为Ⅰ级患者应每小时评估1次；Ⅱ级患者每2-3小时评估1次；Ⅲ级患者每班评估1次将评估结果以“√”形式填写于相应格内，如为其他项目应具体注明根据采取的防范措施将其代码填于防范措施一栏内评估完毕签全名2021患者肌力评估记录表填写要求患者出现肌力异常时应及时建立根据患者病情每周评估1次，如出现病情变化应及时评估根据评估后状况以“√”形式填写于相应格内将采取的护理措施代码填于护理措施一栏内，如有其他措施应具体说明，填于“＿”上评估者签全名2122患者症状评估表填写要求眉栏项目均应以蓝色水笔填写，不可漏项将评估结果以“√”形式填写于相应格内评估单每周评估1次，对于特殊情况患者可随时评估2223患者抑郁自评量表填写要求眉栏项目以蓝色水笔填写，不可漏项将结果以“√”形式打于备选答案上计算总分后得出标准分，根据分数确定患者焦虑程度24患者Glasgow昏迷评估记录单填写要求患者出现意识障碍时应及时建立眉栏项目以蓝色水笔认真填写，不可漏项评估患者意识状况，将评估分数直接于相应分数栏内画“√”，算出总分，判断昏迷程度选择采取的护理措施，将相应代码填于护理措施一栏内，如采取其他方法，应将具体方法填于“＿”上班班评估，评估者签全名25临床常用护理文件表格二、护理健康教育路径

按照病种自行设计健康教育路径表，以妇科为例：页面设置B5、上下1cm、左右2cm、内容多可反正面打印1、宫颈癌健康教育路径2、卵巢癌健康教育路径3、妇科肿瘤科手术前准备记录单4、化疗患者健康教育路径

26健康路径书写要求眉栏项目应以蓝黑笔填写详细，要求字迹工整健康路径需于入院后24小时内建立应按照患者住院不同阶段特点，分阶段完成及时对健康路径进行效果评价评估者签全名临床常用护理文件表格

三、护理观察记录表（一）患者皮肤压疮观察记录表（二）患者转科交接记录表（三）出入量记录表（四）体温、疼痛登记本（五）输血观察记录表28患者皮肤压疮观察记录表填写要求患者出现压疮时应立即建立眉栏项目以蓝色水笔认真填写，不可漏项压疮来源以“√”形式填写于“□”内将观察结果根据项目前代码逐一填于表格内治疗及护理措施如有其他方法应具体注明班班评估，评估者签全名29患者转科交接记录单填写要求患者转科时必须填写眉栏项目以蓝色水笔认真填写，不可漏项由转出科室逐一填写医疗文件是否齐全（齐全应注明，如遇特殊情况应具体说明），并签全名由转出科室根据患者病情逐一填写“病情观察”一栏，以“√”形式填写于“□”内，并签全名转入科室核查上述情况无误后，在（）打“√”，并签全名如遇特殊情况应注明3031出入量记录表填写要求眉栏项目及页码以蓝色水笔认真填写，不可漏项，如未手术患者于“术式”一栏填写“—”07:00-18：59以蓝色水笔填写，19:00-06:59以红色水笔填写，18:50总结12小时出入量，06:50总结24小时出入量每页第一行时间一栏应注明年-月-日及时间，其余只注明时间，具体到分钟生命体征根据护理级别按时填写（与体温单标准一致）液体量一栏应写明液体名称及量，10ml以上液体均应记录，不写滴数将饮食及水记录于“饮用量”一栏内，写明名称及量，食物应转化为含水量患者出量记录于出量一栏内；无项目应具体注明（如排便量、腹引量等）记录后签全名32输血观察记录表书写要求患者输入血制品（白蛋白、丙种球蛋白除外）时及时建立以蓝色水笔填写眉栏项目，不可漏项分别于输血时、输血后15分钟、30分钟、60分钟及输血毕等特殊时间段进行评估，以“√”形式填写于相应症状一栏内如出现其他症状应具体注明如出现输血反应时及时填写，并书写护理记录单或危重护理记录单如在患者输血前已存在相应症状（如呼吸困难、咳嗽、瘀斑等）应具体注明评估者签全名33临床常用护理文件表格

四、护理知情同意书共分三类：（一）中心静脉导管知情同意书中心静脉置管知情同意书经外周穿刺置入中心静脉导管知情同意书植入静脉输