临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-3.水肿

临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-3.水肿[问答题]1.水肿的伴随症状正确答案：详见解析参考解析：①伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒（江南博哥）张者为心源性。②伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。③伴呼吸困难与紫绀：提示心源性。④伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。⑤伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征（女性患者注意问及）。[问答题]2.水肿的概念正确答案：详见解析参考解析：过多的液体积聚在组织间隙或体腔中称为水肿；液体积聚于体腔内时称积水；皮下水肿则称为浮肿。[问答题]3.【简要病史】男性，23岁，颜面水肿2周。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系。（1分）颜面部水肿发生的时间，是否有下肢或全身凹陷性水肿，水肿加重和减轻情况。（2分）尿的变化，包括少尿、血尿等。（2分）有无头晕、头痛。（1分）有无乏力、心慌、气短。（1分）睡眠、大便、饮食、体重变化情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无心、肝、肾和甲状腺疾病史，有无影响营养的疾病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]4.水肿的病因及临床表现正确答案：详见解析参考解析：(1)全身性水肿①心力衰竭：心源性水肿发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。心源性水肿的临床特点是首先出现于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显，颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹水等右心衰竭的其他表现。②肾脏疾病：肾源性水肿发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。③重症营养不良：病因为营养不良所致的低蛋白血症，其特点为水肿由下向上蔓延至全身，同时伴有消瘦和体重下降。④肝硬化：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。⑤黏液性水肿：见于甲状腺功能减退者。特点：非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域。⑥经前期紧张综合征特点：月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后水肿逐渐消退。⑦药物性水肿：肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素，某些扩血管药物，特别是钙拮抗剂可引起水肿。⑧特发性水肿：几乎只发生于女性。特点：周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大。⑨其他：如妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病等。(2)局部性水肿①淋巴性：原发性淋巴性水肿（先天性淋巴性水肿、早发性淋巴性水肿），继发性淋巴性水肿（肿瘤、感染、外科手术、辐射等）。②静脉阻塞性：肿瘤压迫或肿瘤转移，局部炎症，静脉血栓形成，血栓性静脉炎，瘢痕收缩以及创伤等。可分为慢性静脉功能不全、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征以及其他静脉阻塞。③炎症性：为最常见的局部水肿。见于丹毒、疖肿、卢德维咽峡炎、蛇毒中毒等。④变态反应性：荨麻疹、血清病，以及食物、药物、刺激性外用药等的过敏反应等。⑤血管神经性：可属变态反应或神经源性，可因昆虫、机械刺激、温热刺激或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。[问答题]5.水肿的病史采集要点正确答案：详见解析参考解析：1.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：①局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。②全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。4.诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？服用过哪些药物？疗效如何？5.一般情况，尤其注意体重变化情况。6.相关病史：药物过敏史及与该病有关的其他病史，如高血压病史、心脏病病史、肝炎病史。[问答题]6.【简要病史】女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发生心悸的诱因，心悸时的脉搏情况，有无活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。（2分）双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿。（2分）有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状。（2分）饮食、二便、睡眠、体重变化。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。（1分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史：有无风湿性关节炎病史，有无心、肝、肾病史，有无高血压病、贫血和甲状腺疾病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]7.简要病史：患者，男，47岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿30天。初步诊断：肝硬化腹水正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因。(2)了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况。(3)腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑粪。(4)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。(5)发病以来睡眠及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，胆红素测定，肝炎病毒学检查，腹部B超。(2)治疗情况如何。应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该疾病有关的其他病史既往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。[问答题]8.简要病史：患者，女，22岁，全身水肿1周门诊入院。初步诊断：肾病综合征正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系。(2)水肿的首发部位及发展顺序。(3)水肿发展的速度、性质（是否为凹陷性）、是否受体位影响。(4)小便情况：有无尿量、尿色改变，有无泡沫尿、尿频、尿急、尿痛。(5)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无纳差、恶心、呕吐、黄染、腹胀、出血倾向，有无怕冷、反应迟钝。(6)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查（如尿常规、肝肾功能、胸部X片，腹部B超检查）。(2)治疗情况：是否用过利尿剂，疗效如何。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史有无心脏病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史。月经史。[问答题]9.简要病史：男性，68岁。全身进行性水肿1个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。②水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。③伴随症状：有无尿量、尿色改变，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无恶心、纳差、皮肤黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。②治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史②与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无糖尿病、肿瘤、营养不良病史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]10.简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1个月就诊。相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因和前驱症状，是否与月经有关。(2)针对水肿的特点1)首先发生水肿的部位和发生顺序，是否受体位影响。2)水肿发生的速度。3)水肿是否双侧对称。4)是否合并胸水、腹水。(3)伴随症状1)是否有局部皮肤改变：增厚、红肿、发热或压痛，局部是否有静脉曲张。2)尿量、尿色，是否有夜尿增多，尿和肾功能检查是否正常。3)是否有皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、局部皮肤增厚、变硬等。4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状。(4)加重或缓解因素：静脉回流受阻时，抬高患侧下肢可以缓解水肿。(5)发病以来一般情况问诊，包括精神、睡眠情况，大便情况等。2.诊疗经过(1)患者发病以来是否曾到医院就诊，是否做过相关检查。(2)用何种药物治疗，如是否用过利尿剂等，效果如何。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.有无毒物接触史，是否到过疫区，是否有导致水肿的用药史。3.与该病有关的其他病史是否有慢性肺病、心脏疾病史；是否有结缔组织病病史；是否有肝炎、肝硬化病史等。4，月经、婚育史。5.有无家族遗传病史。[问答题]11.简要病史：女性，55岁，双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。②水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。③心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。④伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。②治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无心脏病家族史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]12.简要病史：男性，68岁。双下肢水肿6个月，气短2周门诊就诊。既往有"心脏瓣膜病"病史7年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。②水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。③呼吸困难：程度，是吸气性还是呼气性，有无夜间阵发性呼吸