慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南2007-01-16解读

慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南2007-01-16解读

1规范稳定型心绞痛的标准与方法冠状动脉硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化）是一种危害人类健康的常见疾病。随着我国经济的迅速发展,人们的生活水平已由温饱提高至小康,胆固醇等高热量膳食在饮食结构所占的比例增高,生活和工作的心理压力增加,使冠心病的发病率也在不断地增加,尤其是慢性稳定型心绞痛。过去,我国对稳定型心绞痛的诊断、治疗和预防上缺乏统一的标准与规范,患者难以得到最恰当的处理,误诊、漏诊、过度诊断和过度治疗等现象在各地都不同程度地存在着,因此,规范稳定型心绞痛的诊断、治疗和预防早已成为医学界关注的热点。2007-03-16在北京公布了我国第一个自行制订的慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南(指南)。指南是由中华医学会心血管病学分会等组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,广泛参考国外采用的指南,如美国心脏病学院、美国心脏协会2002年修订的指南,美国内科医师学院2004年指南和2006年欧洲心脏病学会指南等,并充分考虑我国实际情况而制订的。为广大临床医师提供了一个适于大多数患者的诊疗策略,对于规范慢性稳定型心绞痛的诊断、治疗和预防有着重要的意义,以下是对指南的解读。2心绞痛的发生机制慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的、以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠心病最常见的表现。心绞痛通常发生于有1支或1支以上冠状动脉主要分支血管管腔狭窄(狭窄程度在50%以上)的患者,当体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)时,冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,继而引起心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解上述症状。心绞痛也可发生在心脏瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因诱发心绞痛。某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状,临床上需注意鉴别诊断。3明确规定运动负荷试验指南提出,对于心绞痛患者,应综合病史、临床症状与体征、相关实验室检查结果、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,以决定治疗方案。部分要点介绍如下。心绞痛是心肌血流供求关系被打破而引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。对胸痛患者的评估,收集现病史是第一步,也是最重要的一步,医生需详细了解患者胸痛的特征,包括以下几个方面:①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧,也可以放射至其他部位。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷或有窒息感、沉重感,少部分患者可能无上述症状,仅主诉胸部不适,这可能与患者主观感觉个体差异较大有关,但一般不会出现针刺样疼痛。③持续时间:呈阵发性发作,可持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力进行时而不是之后,舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。有参考价值的既往史对慢性稳定型心绞痛患者的诊断也有很大的帮助,例如,对于有早发性冠心病家族史,既往有心肌梗死、高血压、糖尿病史,吸烟、肥胖、代谢综合征及典型的脂质代谢紊乱者,临床医生应予高度重视。冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的常规手段。目前,部分不负责的医生对可疑心绞痛患者在不进行任何无创性检查的情况下,即行冠状动脉造影检查,这种做法不管从严谨性、安全性考虑,还是从病人经济负担方面考虑均不可取,目前的统计结果显示,部分患者尤其是女性患者冠状动脉造影的阳性率较低。对典型的稳定型心绞痛患者,可参照加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级,对病情进行评估;对于不典型的可疑稳定型心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。虽然运动负荷试验存在着一定潜在风险,有文献报告其心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格掌握其适应证和禁忌证,由有经验的医务人员操作进行运动负荷试验,并配备必要的抢救设备,测试运动中严密监测患者的症状、心电图(心律)及血压的改变,运动试验是相对安全的。指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述:AMI早期、未经治疗的不稳定的ACS、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干严重狭窄、重度主动脉瓣狭窄、有血流动力学障碍的肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。运动试验过程中,有下列情况1项者需终止运动试验:①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跛行);有症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低超过2mm是终止运动的相对指征;压低超过4mm是终止运动的绝对指征。③ST段抬高超过lmm。④出现有意义的心律失常;收缩压持续降低超过10mmHg(l0mmHg=1.33kPa)或血压明显升高(收缩压超过250mmHg或舒张压超过1l5mmHg)。⑤已达目标(高限)心率者。对不能运动的患者可行药物负荷试验。静息心电图ST段下降等于或超过1mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等均会影响运动后对心电图的评估,此类患者可考虑负荷超声或核素负荷试验。指南对多层(16层或以上)螺旋CT或电子束CT诊断冠心病的价值也进行了阐述。多层螺旋CT冠状动脉造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。研究表明,多层螺旋CT冠状动脉造影有较高的阴性预测价值,若多层螺旋CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不再进行有创检查。但多层螺旋CT冠状动脉造影对冠状动脉狭窄病变及程度的判断准确性仍有一定局限性,特别是冠状动脉伴有钙化时,会显著影响其狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者中是相当普遍的。指南指出,多层螺旋CT或电子束CT平扫胜于普通CT,它们可检出冠状动脉钙化并对其进行积分评估,明确钙化的严重程度。钙化通常发生在冠状动脉斑块部位,但钙化与冠状动脉狭窄程度不一定成比例。美国内科医师再教育项目非常强调CT冠状动脉造影的重要性,呼吁将多层螺旋CT冠状动脉造影检查列为冠心病常规医疗保险支付范围之列,然而,本指南在常规心绞痛患者的诊断评估中,并不推荐单纯采用多层螺旋CT或电子束CT计算评估冠状动脉钙化积分以评估冠状动脉病变。4专家证据要求指南指出,慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡,其次,应积极处理各种危险因素。为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义,指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下:①Ⅰ类,指已证实和(或)一致公认某治疗措施有益、有用和有效。②Ⅱ类,指某治疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点;其中Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和有效;Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。③Ⅲ类,指已证实和(或)一致公认某治疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。对证据来源的水平表达如下:①证据水平A级,指资料来源于多项随机临床试验或汇总分析;②证据水平B级,指资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验;③证据水平C级,指专家共识和(或)小型试验结果。4.1药物治疗的适应证小剂量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的危险,无禁忌证的患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A级)。对阿司匹林过敏或不能应用者,可采用氯吡格雷替代治疗(Ⅱa类适应证,证据水平B级)。β受体阻断药可减轻心肌缺血,并可降低心肌梗死后患者病死率,无禁忌证的心肌梗死后稳定型心绞痛患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A级)。指南推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻断药。β受体阻断药的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状、心率不低于50次/分为宜。他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的一大进展,可明显降低心血管事件和病死率。指南推荐所有冠心病患者均应服用这类药,使总胆固醇低于4.68mmol/L、LDL-C水平低于2.60mmol/L(Ⅰ类适应证,证据水平A级)。对极高危患者(如合并糖尿病或ACS患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07mmol/L以下(Ⅱa类适应证,证据水平A级)。在应用他汀类药物时,应定期监测肝酶(转氨酶)及肌酸激酶等生化指标,注意药物可能引起的肝脏损害和肌病,特别是采用强化调脂治疗时,应严密监测药物的安全性。在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中,ACEI类药物能有效降低心血管事件已经被大量临床试验所证实。心脏预后预防(theHeartOutcomesPreventionEvaluation,HOPE)和欧洲培哚普利治疗稳定性冠状动脉疾病降低心脏性事性试验(Europeantrialonreductionofcardiaceventswithperindoprilinstablecoronaryarterydisease,EUROPA)等的研究显示,对无心力衰竭的高危心血管疾病患者和稳定型心绞痛患者应用ACEI类药物也可有助于降低其死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生率。指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压及心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用ACEI类药物(Ⅰ类适应证,证据水平A级)。PEACE研究显示,经充分治疗的低危患者,ACEI(群多普利)组与安慰剂组间主要终点事件发生率的比较差异并无统计学意义。但最近DAGENAIS发表的一项血管紧张素转换酶抑制剂预防事件的发生进行中的试验(PreventionofEventswithAngiotensin-ConvertingEnzymeinhibitionongoingtrial,AEACE)、HOPE和EUROPA的荟萃分析结果显示,ACEI治疗能显著降低无心力衰竭及左心功能不全患者的总病死率、心力衰竭和复合终点事件的发生率。ACEI类药物对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病患者无论风险高低,均可受益。因此,指南推荐对所有诊断明确的冠心病患者均使用ACEI类药物(Ⅱa类适应证,证据水平B级)。在美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告中,对冠心病心肌梗死后尤其合并有心功能不全的患者,醛固酮受体阻断药被列为常规可选择的药物之一。2005年欧洲心脏病学会,美国心脏病学院、美国心脏协会公布的慢性心力衰竭治疗指南中把ARB列为具有与ACEI同等重要的地位。2007年欧洲心脏病学会高血压治疗指南,一再强调既往脑卒中史、心肌梗死史、心力衰竭、阵发性心房颤动、终末期肾病(或蛋白尿)等是选择ARB治疗的适应证。可能鉴于篇幅的限制,指南未提及醛固酮受体阻断剂与ARB。4.2抗心绞痛药指南指出减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和心源性死亡的药物联合使用,其中有一些药物,如β受体阻断药,同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括3类:β受体阻断药、硝酸酯类药物和钙拮抗药。对无禁忌证者,β受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻断药能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者再梗死和死亡的风险。同时具有α和β受体阻滞作用的药物,用于治疗慢性稳定型心绞痛也有效。在有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻断药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻断药的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻断药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,如变异型心绞痛,不宜使用β受体阻断药,这时钙拮抗药是首选药物。硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张药,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快,因此,常联合负性心率药物如β受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜用硝酸酯类药物,有造成昏厥的危险。鉴于一项关于症状性稳定型心绞痛病人在标准治疗基础上加服长效硝苯地平(心痛定)并设安慰剂作对照的预后临床试验硝苯地平控释片治疗冠心病的临床研究(EffectofN