七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响

七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响

顺式阿托唑酮是一种具有中等效果的非去甲基酪氨酸肌松剂。这是一种具有10个异构体阿托唑酮类化合物的药物，阿托唑酮类化合物的肌肉松弛效果和代谢过程类似于阿托唑仑。已有研究显示七氟醚能够影响顺式阿曲库铵的肌松作用,但吸入不同浓度的七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响尚未见详尽报道。本研究以丙泊酚为对照,观察1MAC及1.3MAC七氟醚对顺式阿曲库铵肌肉松弛作用起效、维持速率及恢复时间的影响。麻醉前肌肉注射和3df监测一般资料60例择期腹部手术患者,ASAⅠ或Ⅱ级,男31例,女29例,年龄29～61(45.9±7.5)岁,体重48～80(63.8±7.1)kg,术前各项常规检查及心肺肝肾功能均正常,无神经肌肉系统疾病,无严重贫血和营养不良,术前也未使用可能影响神经肌肉功能的药物。随机分为三组,每组20例:丙泊酚组(P组)、1MAC(1.7%)七氟醚组(S1组)和1.3MAC(2.2%)七氟醚组(S2组)。麻醉方法及监测所有患者未用术前药,入手术室后开放右侧上肢静脉,麻醉前15min静脉注入戊乙奎醚(长托宁)1mg。静脉注射咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg行麻醉诱导,患者入睡后辅助或控制呼吸,用四个成串刺激(TOF)模式,待T1稳定在100%后,给予琥珀胆碱2.0mg/kg静脉注射,气管内插管连接麻醉机行机械通气,调整潮气量和呼吸频率,使PETCO2维持在4.6～5.6kPa。P组在气管插管后用丙泊酚(阿斯利康公司,批号:FJ180,意大利)1～2.5μg/ml效应室靶控输注(GRASBY公司),S1组和S2组在气管插管后立即吸入8%浓度的七氟醚(喜保福宁,批号:8131,雅陪公司),使用飞利浦多功能麻醉气体监护仪(型号:M8007A,德国)监测七氟醚的呼出浓度,达到所需的MAC值使其维持。TDF监测采用TOF-WatchSX加速度仪(OrganoTeknik公司,荷兰)监测神经肌肉功能,表面电极置于左前臂尺侧近腕处,加速传感器固定在拇指上,TOF频率为2Hz,电流强度50mA,每个成串刺激间隔15s,以T1颤搐抑制值作为判断肌松效应。气管插管后15min,各组待拇收肌颤搐反应的T1值恢复至100%并稳定后,静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg/kg(赛机宁,葛兰素史克制药集团,批号:0515,意大利)并配置顺式阿曲库铵溶液(10mg溶于50ml生理盐水)微量泵输注,待T1恢复至5%时手动调整微量泵输注速率,使T1维持在3%～5%。每组根据血流动力学情况背景血浆靶控输注雷米芬太尼2～6ng/ml,维持血压波动≤20%基础血压,必要时加用麻黄碱和阿托品,维持室温在21～23℃,鼻咽温36～37℃之间。缝合腹膜时停止输注顺式阿曲库铵,不使用肌松拮抗药,T1恢复至75%后停止TOF监测,缝合腹膜时停用一切麻醉药。记录各组注药后顺式阿曲库铵的起效时间(注药结束到TOF=0),T1恢复至5%的时间,泵注后每30分钟的输注速率,T125%恢复时间(停止输注后T1恢复到25%,以下类推),75%恢复时间并计算恢复指数(T1恢复25%到75%时间)。统计分析采用SPSS11.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,采用方差分析,计数资料采用χ2检验。血压及心率各组性别构成比、年龄、体重、白蛋白含量、体重指数、手术时间及顺式阿曲库铵输注时间差异均无统计学意义。所有患者在注射顺式阿曲库铵后均未出现皮肤颜色改变、皮疹、血压下降、心动过缓及支气管痉挛等不良反应。麻醉期间心率、血压均控制在基础波动范围内,研究阶段麻黄碱的人均用量和使用率的差异亦无统计学意义。与P组比较,S1组和S2组的起效时间明显缩短,T1恢复到5%的时间明显延长(P<0.05或P<0.01),输注30、60、90min时的速率明显减慢(P<0.05或P<0.01),S1组与S2组T1的25%和75%恢复时间明显延长(P<0.05或P<0.01)。与S1组比较,S2组的起效时间明显缩短(P<0.01),输注60min时的速率明显减慢(P<0.05)。与输注30min时的速率比较,S1组和S2组在输注60、90min时的速率均减低(P<0.05)(表1)。肌松作用的比较研究表明依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、丙泊酚和硫喷妥钠对非去极化肌松药的肌松效应均无增强作用,而吸入麻醉药能增强其神经肌肉阻滞效应、延长作用时间。顺式阿曲库铵作用强,恢复快,无蓄积作用,不释放组胺,代谢不依赖肝肾功能,代谢产物无肌松作用,是目前较理想的肌松药。本研究中吸入1MAC和1.3MAC七氟醚后顺式阿曲库铵的起效时间比静注丙泊酚分别增加20%和28%,T1恢复至5%时间延长26%和33%,各个监测时间段的输注速率均较丙泊酚组慢,并且,S2组的速率要慢于S1组,S1组和S2组的T125%恢复时间和75%恢复时间较P组明显缓慢,而恢复指数无明显差异,提示七氟醚能产生足够的肌松作用,能增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应,延长其作用时间,减少所复合使用肌松药的剂量,并且随着浓度的增加,其效应也相应增大。本研究中恢复指数无差异可能是顺式阿曲库铵以Hoffman代谢,依赖肝肾功能较小等所致。本研究中S1组和S2组的输注速率不断减低,在持续输注60min后速率变化趋于稳定,输注速率分别比P组减小24%和27%。吸入麻醉药进入肌肉组织是一个缓慢的穿透过程,其浓度在肺泡、血液和肌肉组织之间达到平衡约需1～2h,吸入麻醉药在神经肌肉组织的浓度随时间延长而增加,导致其增效作用亦随吸入时间延长而明显。S1组和S2组从静脉注射顺式阿曲库铵前开始吸入不同浓度的七氟醚,至微量泵输注60min时患者已经接受七氟醚约100min左右,吸入麻醉药的分布已基本达到稳态,发挥其最大肌松增效作用,各组输注速率相比无明显差异。Kastrup等报道丙泊酚对非去极化肌松药也有强化作用,本研究中P组各个时间段输注速率稍有下降,但无明显差异。目前普遍认为吸入麻醉药主要通过协同作用方式增强非去极化肌松药的肌松作用,其主要作用部位发生在神经肌肉接头部位。吸入麻醉药可能降低接头后膜对去极化的敏感性,通过改变Na+-K+通道增加终板电位产生动作电位的阈值,增强抑制性突触后联合的活性,并且抑制兴奋性突触联合的活性,从而增强肌松作用,而且所有的吸入麻醉药对麻醉诱导和维持都很有效。影响非去极化肌松药药效学的因素很多,如年龄、性别、体重、体温等均可影响非去极化肌松药的药效学。本研究中三组患者一般资料差异无统计学意义,术中出血量及患者的血红蛋白水平也无明显差异。本研究中注射琥珀胆碱插管,肌松瞬时恢复完全,便于迅速达到设定的麻醉状态,减少了麻醉深度等差异对本研究的影响,环境温度及患者体温均维持在正常范围,也排除了温度的影响。虽然雷米芬太尼也可在一定