应用游离腓骨复合瓣行上颌骨缺损修复的可行性研究

应用游离腓骨复合瓣行上颌骨缺损修复的可行性研究

在传统的双恢复法中，上下颌骨缺损是由损伤、肿瘤和先天性畸形引起的。由于膺复体为非自体组织,容易诱发放射性粘膜炎,并常常损伤邻近的组织。膺复体修复的缺点还包括:口鼻腔瘘、无法完成吸吮功能、无法在柔软的组织面戴用、大的修复体常常固位不佳、需要经常清洁、异味及口腔卫生维持困难等。应用游离复合骨瓣结合牙种植体技术作上颌骨的功能性重建是近年来头颈重建外科领域最重要的进展之一。通过复合骨瓣的游离移植,达到了利用自体组织修复上颌骨缺损处软硬组织的目的,改善了患者的语言和吞咽功能,同时恢复了患者面部的外形,而牙种植体在移植骨内的植入并行义齿修复,最终恢复了患者的咀嚼功能,实现了真正意义上的功能性重建。目前应用于上颌骨重建的复合骨瓣包括游离髂骨瓣、游离桡骨瓣、游离肩胛骨瓣和游离腓骨瓣。游离腓骨瓣是最晚近才应用于头颈重建外科领域的游离骨瓣,其不仅可为下颌骨重建,也适用于上颌骨重建。本文报告我们利用腓骨复合瓣行上颌骨缺损修复的初步结果。1材料和方法1.1腔下颌外科二病房1999年8月17日至2000年7月28日期间,由作者完成的应用游离腓骨复合瓣行上颌骨缺损修复的病例,全部病例均来自北京大学口腔医学院口腔颌面外科二病区。所有病例均有详细的临床病史记录和各种相关记录,包括患者的一般情况、手术情况及随访情况。患者的一般情况包括年龄、性别、住址、吸烟史、饮酒史及身体状况等。与手术相关的记录项目包括肿瘤的部位、病理诊断和临床分期、手术日期、上颌骨缺损的详细描述、游离腓骨复合瓣的设计、血管蒂长度、受区的血管、术后并发症及随访结果等。术后并发症包括皮瓣的失败、血栓形成、血肿、感染、积液、创口裂开及各种供区的并发症等。1.2腔水肿下材料选用缺损同侧的小腿制备游离腓骨瓣,如为双侧上颌骨重建,则选择与受区血管同侧的小腿供区。术前常规采用超声多普勒血流仪测定小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据缺损的范围设计游离腓骨复合瓣的皮岛、腓骨长度和所需的肌肉,腓骨用于牙槽突的修复,皮岛用于口腔粘膜缺损的修复,肌肉用于上颌窦死腔的充填。按常规方法制备腓骨瓣,为了取得较长的血管蒂,所有病例均在腓骨小头上方8cm处截骨,以获取尽量长的腓骨,然后根据所需腓骨的长度,去除上方多余的骨段。术中除了按设计切取小腿外侧的皮岛外,同时将整块拇长屈肌与腓骨一并制取。根据手术标本或缺损的实际情况利用铝丝制作一外科模板,然后参照此模板在腓骨瓣断蒂前对其作三维塑形并行小钛板固定,完成塑形后,检查受区血管的情况并测量所需组织瓣血管蒂的长度。随后将腓骨瓣断蒂并转移至受区,先行骨块固定,利用小钛板,将腓骨前端固定于对侧上颌骨的牙槽突根部,后端与翼突根部或颧骨固定,最后行血管吻合,先静脉后动脉,通常吻合动静脉各一根,如果单根静脉回流不理想,则再吻合一根腓静脉。修整拇长屈肌,使其正好充满上颌窦内的死腔,最后缝合口内皮岛,完成手术。2组织瓣移植术应用及效果1999年8月17日至2000年7月28日期间,共有5例患者接受了游离腓骨复合瓣上颌骨重建术,其中男性2例,女性3例,年龄范围为26~65岁,平均42.6岁,全部患者均为肿瘤切除术后的上颌骨重建,其中4例为肿瘤切除术后的即刻修复,另有一例为二期修复。5例患者中,2例为鳞状细胞癌,1例为腺样囊性癌,1例为低度恶性腺癌,1例为假性上皮瘤。1例行二期修复的患者术前接受过放疗。参照Brown提出的上颌骨缺损分类系统,我们将上颌骨缺损依据具体的缺损范围分为3类,Ⅰ类缺损(partialmaxillectomy),指上颌骨部分缺损尚未波及上颌窦,Ⅱ类缺损(subtotalmaxillectomy),指上颌骨缺损的范围包括了整个上颌骨,但眶底完整无波及,Ⅲ类缺损(totalmaxillectomy)系指包括眶底在内的全上颌骨缺损。本组5例患者均为Ⅱ类缺损,其中3例为双侧上颌骨的Ⅱ类缺损。5例患者用于上颌骨牙槽突再造的腓骨长度分别为5cm、7cm、10.5cm、10cm和11cm,平均长度8.7cm,截骨部位分别为0、1、2、2、2,平均1.4。所有的截骨部位塑形时均采用1根6孔小钛板固定,塑形完成后的腓骨也全部采用小钛板固定于邻近的上颌骨或颧骨。5例游离腓骨复合瓣皮岛的面积分别为8cm×8cm、8cm×4cm、10cm×5cm、12cm×8cm和10cm×6cm,平均为9.6cm×6.2cm,其中2例患者的小腿创口直接拉拢复合,另外3例患者的小腿创面行中厚皮片游离移植。5例患者腓骨复合瓣血管蒂的长度分别为9cm、10cm、8cm、10cm和11cm,平均长度为9.6cm。全部腓骨复合瓣的受区血管均为颌外动脉和面前静脉,另外有3例组织瓣还吻合了第二根腓静脉,受区静脉分别为面后静脉(2例)和颈外静脉(1例)。游离组织瓣移植术后监测采用常规的临床观察方法,即观察口内皮瓣的颜色、质地、皮纹和肿胀程度。由于单纯的观察有时很难诊断组织瓣的动脉痉挛和栓塞,所以一旦临床观察可疑有动脉栓塞,常规采用针刺皮瓣的方法以观察皮瓣的出血情况。本组5例游离组织瓣移植术后无一例出现血管危象,游离组织瓣的成功率为100%,5例皮岛也均获得了全部100%成活。有2例患者术后出现并发症。一例为小腿植皮区的感染坏死,经局部皮瓣转移和游离植皮后治愈,另一例术后2周口内出现瘘道,与腓骨及固定钛板相通,经局部搔刮换药后治愈。5例患者的术后随访时间为6~15个月,患者术后面部外形和功能均基本恢复正常,术后不同时期拔除胃管和气管套管,均能经口腔进食。术后语音功能正常或基本正常。有2例患者正在作种植修复前的准备。3复合骨瓣的手术适应证自体组织移植是修复上颌骨缺损的合理选择,其可以避免膺复体修复带来的种种弊端,并且易于为患者所接受。三十多年来,随着头颈重建外科的不断发展和演变,特别是近10年来头颈显微血管外科技术的成熟和普及,游离组织移植修复上颌骨缺损已经为越来越多的患者和医师所接受,并取得了令人满意的结果。游离组织瓣移植修复上颌骨缺失是今后头颈重建外科发展的一个方向。上颌骨缺损的自体组织修复,早期主要采用了各种带蒂或游离软组织瓣填塞上颌骨缺损处的死腔。这类修复方法虽然在一定程度上克服了膺复体修复方法的缺点,但其自身仍有严重的缺陷。由于仅仅为软组织修复,无法作牙种植体植入而行义齿修复,同时,由于组织面的柔软使得戴用常规的义齿后无法行使咀嚼功能。游离复合骨瓣的应用,克服了单纯软组织修复的缺点,通过在移植骨内植入牙种植体并行义齿修复,最终恢复了患者的咀嚼功能,实现了真正意义上的功能性重建。目前应用于上颌骨重建的复合骨瓣包括游离髂骨瓣、游离桡骨瓣、游离肩胛骨瓣和游离腓骨瓣。游离腓骨瓣是最晚近才应用于头颈重建外科领域的游离骨瓣,其不仅为下颌骨重建的最佳选择,也是上颌骨重建的最佳选择,其优点主要包括:①血管蒂长,通过切取较为远端的腓骨,可以达到延长血管蒂的目的,使其很容易通过口内隧道到达上颈部;②血管口径大,腓骨瓣是所有游离组织瓣中血管口径最大者,游离移植时非常容易吻合成功,并且吻合口不易发生血栓;③腓骨瓣可以根据需要制备成各种形式的复合瓣,其中腓骨可用来修复骨缺损,皮岛用来修复粘膜缺损,肌肉可以用来填塞死腔或用来修复口内粘膜缺损;④腓骨瓣制备简便,供区并发症少;⑤腓骨瓣供区远离头颈部,可以实施双组手术;⑥腓骨可以根据需要作多处截骨后行三维塑形,恢复牙槽突的形态。由于游离复合骨瓣修复上颌骨缺损具有较大的技术难度,其创伤也大于单纯的游离软组织瓣行上颌骨缺损修复,另外,游离复合骨瓣修复的最终目的是行种植体义齿修复,恢复牙列,整个治疗周期长,且费用昂贵,因此应严格掌握适应证,并应取得患者及家属的充分理解和配合。统计近14个月我们所完成的130例口腔颌面部游离组织移植,上颌骨修复20例,占15.6%,而在全部20例上颌骨修复的病例中,采用游离腓骨复合瓣者5例,仅占25%,可以看出我们对游离腓骨瓣修复上颌骨缺损的手术适应证掌握得非常严格。目前,游离腓骨瓣重建上颌骨的手术适应证主要包括:①病变比较局限,估计能彻底切除干净者;②双侧上颌骨缺损者,如不作骨性修复,会遗留十分严重的面部畸形和功能障碍;③如为二期修复,必须为肿瘤切除术后2年以上无复发;④年轻,身体状况佳,并且经济条件允许,有能力完成牙种植体修复者;⑤患者及家属的充分理解和配合。对于累及眶下壁的Ⅲ类上颌骨缺损,除了修复牙槽突和腭部的缺损外,更为重要的是应该修复眶下壁的缺损,因为如果不