重叠双皮岛移植治疗颌面部恶性肿瘤的临床研究

重叠双皮岛移植治疗颌面部恶性肿瘤的临床研究

肿瘤切除或伤口等因素造成的颊部缺损的修复是牙科常见病。我们自2002年2月~2010年6月收治15例口腔颌面部恶性肿瘤患者,行肿瘤根治性切除后遗留的颊部洞穿缺损,根据患者的年龄、性别、体型、缺损部位和大小等情况,分别采用游离前臂皮瓣、腹直肌皮瓣和股前外侧皮瓣或带蒂胸大肌皮瓣折叠修复,取得满意效果。材料和方法1手术预后及ph值本组15例,男9例,女6例,年龄44~73岁,平均61岁。其中颊黏膜癌9例、下颌牙龈癌4例、上颌牙龈癌术后复发1例、颊部纤维肉瘤1例;颊部洞穿缺损大小范围(包括皮肤和黏膜):32~76cm2;应用游离前臂皮瓣3例、腹直肌皮瓣4例、股前外侧皮瓣2例和带蒂的胸大肌皮瓣6例。2厚皮片移植修复9例颊黏膜癌患者,根据患者的年龄、性别、体型和肿瘤的部位、大小、颈淋巴结转移情况及遗留缺损的部位和大小等情况分为3组,分别采用不同的手术和修复方法:(1)2例行颊癌扩大切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术;按颊部洞穿缺损大小在前臂桡侧切取皮瓣,游离一定长度的桡动脉和头静脉为蒂,断蒂后将皮瓣置入颊部缺损区,将桡动脉和头静脉分别与颌外动脉和面总静脉或面前静脉吻合;根据颊黏膜和皮肤缺损大小,在皮瓣的皮肤面适当位置横行切除宽约8~10mm的皮肤表层,折叠后形成2块皮岛,近蒂端修复颊部皮肤缺损,远蒂端修复颊部黏膜缺损;前臂供皮区缺损取腹部全厚皮片移植修复。(2)3例行颊癌扩大切除术+下颌骨节段切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术,用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端以保持患者正常的咬合关系;其中2例按颊部洞穿缺损的大小,设计和制备垂直向、以腹壁下动静脉为蒂的腹直肌皮瓣,将游离组织瓣置入颊部缺损区,将腹壁下动、静脉分别与同侧颈部的颌外动脉和面总静脉吻合;按照颊部黏膜和皮肤缺损的大小,在组织瓣的皮肤面适当位置横行切开皮肤和皮下组织直至肌筋膜表面,折叠后形成2块皮岛,近蒂端皮岛修复黏膜缺损,远蒂端皮岛修复皮肤缺损(图1,2);腹部伤口直接拉拢缝合。另1例按常规设计和制备以旋股外侧动脉降支及其伴行静脉为蒂的股前外侧皮瓣,将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉分别与同侧颈部的颌外动脉和面总静脉吻合,在皮瓣的皮肤面适当位置横行切开皮肤,折叠后形成2块皮岛,近蒂端皮岛修复黏膜缺损,远蒂端皮岛修复皮肤缺损;大腿伤口直接拉拢缝合。(3)4例行颊颌颈联合根治术,用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端,按颊部洞穿缺损的大小设计和制备胸大肌皮瓣,注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉。通过锁骨下和颈侧部皮下将肌皮瓣引入颊部缺损区,在组织瓣皮肤面的适当位置横行切开皮肤和皮下组织直至肌筋膜表面,折叠后形成2块皮岛,近蒂端皮岛修复黏膜缺损,远蒂端皮岛修复皮肤缺损(图3,4);胸部伤口直接拉拢缝合。4例下颌牙龈癌,其中3例行龈颌颈联合根治术,用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端,颊部洞穿缺损用带蒂胸大肌皮瓣移植修复;1例行牙龈癌扩大切除术+下颌骨节段切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术,用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端,颊部洞穿缺损用游离股前外侧皮瓣移植修复。1例上颌牙龈癌术后复发(扩展侵犯颊部和下颌牙龈),行肿瘤扩大切除(包括1侧上颌骨次全切除、颊部切除及下颌骨节段切除)+同侧功能性颈淋巴清扫术,用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端,颊部洞穿缺损用游离股前外侧皮瓣折叠修复(图5,6)。正外移植混凝土本组15例随访3个月~7年,除2例胸大肌皮瓣远端小部分坏死外,其余移植皮瓣均成活。面部外形恢复良好,张口不受限。2例颊癌患者和1例牙龈癌患者均因远处脏器肿瘤转移死亡,1例颊癌患者局部复发,行局部放疗后带瘤生存,其余患者均存活。双组织瓣的制备肿瘤切除术后遗留的颊部洞穿缺损常采用各种组织瓣移植修复。理想的修复方法应能较好地恢复缺损区的外形和功能,供区并发症少。目前,用于修复颊部洞穿缺损的组织瓣有带蒂的额部皮瓣和胸大肌肌皮瓣,游离的背阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣和腓骨肌皮瓣,或双组织瓣复合移植。采用额部皮瓣,在额部供瓣区会遗留明显的瘢痕畸形,病员难以接受。背阔肌肌皮瓣可获得的组织量大,但切取时需变换体位,给手术带来不便,年老体弱或心功能不全者术中变换体位易发生麻醉意外。小腿外侧皮瓣存在供血血管变异大,能获得的血管蒂短、管径细,在吻合血管时需要具备较高的显微外科技术。腓骨肌皮瓣用于修复颊部洞穿缺损时,可以很好修复同时存在的下颌骨缺损,但需制备双皮岛。制备双皮岛的前提条件是小腿外侧皮肤具有2个或2个以上合适的腓动脉穿支血管,能满足这个条件的仅占少数病例。这是因为:(1)很多患者的小腿外侧仅有1个合适的穿支血管;(2)虽然有多个穿支血管,但管径太小,不适合作皮岛的营养血管;(3)穿支血管的位置不合适,如位置过高或过低,或者两个穿支血管之间相距太近,难以分离。因此,能制备双皮岛的腓骨肌皮瓣仅为少数。另外,切取腓骨肌皮瓣,会有少数病员出现踝关节不稳等并发症。应用双组织瓣移植修复,会大大地增加手术时间、供区并发症和皮瓣移植失败的概率。本研究采用的前臂皮瓣,切取方便,血管管径粗,与颌下受区血管管径一致,易于吻合成功;皮瓣厚度薄,折叠后修复上颊部和近口角区的前颊部洞穿缺损而不会出现组织臃肿;但前臂皮瓣薄,用于修复下颊部缺损时会显得组织量不够,且在前臂供区遗留明显的瘢痕畸形。胸大肌皮瓣具有较多的组织量,适于修复大面积缺损,修复颊部缺损时带蒂转移,不需吻合血管。但对于胸部丰满的女性患者,需同时切取部分乳腺组织,组织瓣过于肥厚,折叠修复颊部缺损时会显得臃肿,且在胸部供区遗留不对称畸形。以腹壁下动静脉为血管蒂的游离腹直肌皮瓣在大型头颈部缺损修复中占据着十分重要的地位。该组织瓣制备简单,解剖变异小,可获得的血管蒂长,管径粗,易于吻合成功;组织瓣制备过程中不需改变体位,允许实施双组手术。目前,腹直肌皮瓣仅次于前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣,成为头颈重建外科领域应用最多的游离组织瓣之一。腹直肌皮瓣的血供丰富,面积大,适合于修复头颈部大范围缺损或洞穿缺损。但对于肥胖患者,组织瓣会显得肥厚;可采用不带皮岛的肌筋膜瓣(仅包括腹直肌和前鞘)修复口腔黏膜缺损,前鞘在口腔内将很快黏膜化。腹直肌皮瓣的另一缺点是可能在供区形成腹壁疝,但只要处置适当,还是可以避免的。本组病例将腹直肌皮瓣折叠后形成双皮岛,用于修复4例颊部洞穿缺损,取得满意效果。腹部供区伤口严密缝合后,腹带加压包扎,未出现腹壁疝等并发症。股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧皮瓣,已被广泛应用于四肢和头颈部缺损的修复,被称为万用皮瓣。具有下列优点:(1)皮瓣的制备可以与头颈部肿瘤的切除同时进行,实行双组手术;(2)为穿支皮瓣,不损伤主干血管,皮瓣制备也相对简便;(3)可获得的血管蒂长,可以达到对侧颈部;(4)血管管径大,易吻合成功;(5)皮瓣可以携带部分股外侧肌和股直肌等形成复合组织瓣,用于修复较大的缺损;(6)可获得皮瓣的面积大,可达25cm×18cm;(7)皮瓣较薄,质地优良,可以通过切除部分阔筋膜和脂肪组织使皮瓣更薄;(8)对于宽度为8cm以下的皮瓣供区,可直接拉拢缝合,遗留疤痕较隐蔽。虽然该皮瓣的皮肤穿支血管变异较大,但只要方法得当,细心解剖,均可成功完成制备手术。因而,股前外侧皮瓣是颊部洞穿缺损的理想修复组织瓣。综上所述,前臂皮瓣较薄,适于修复上颊部和近口角区的