双皮岛游离腓骨瓣在口腔颌面部复合缺损修复中的应用

双皮岛游离腓骨瓣在口腔颌面部复合缺损修复中的应用

1989年，hidalgo首次介绍了使用游离纤维根来修复下肢缺损。此后，游离纤维根迅速取代了传统的骨盆节约骨瓣和游离肩胛骨瓣，成为第一种用于修复骨缺损缺陷的游离骨瓣，通常用于各种骨缺损的修复。近年来,游离腓骨瓣还被应用于上颌骨缺损的修复,并且已经成为目前上颌骨重建最常应用的游离骨瓣。游离腓骨瓣的优点之一是其可以根据需要同时携带部分小腿外侧的皮肤(皮岛)用于软组织缺损的修复。游离腓骨瓣的皮岛不仅可以用来修复口内或口外的软组织缺损,还可以去除表皮后用于组织缺损的充填,皮岛的另一个作用是作为游离腓骨瓣术后血供的观察窗,通过皮岛血供的观察实现对整个腓骨瓣血供的监测。游离腓骨瓣皮岛的血供来自腓动脉的穿支血管,除了制备单一的皮岛外,如果穿支的数目、大小和位置合适,还可以根据需要同时制备两个甚至更多的皮岛,用于各种复合缺损的修复。本文总结近两年来我们所完成的同时携带两块皮岛的游离腓骨瓣修复口腔颌面部缺损的病例,探讨双皮岛游离腓骨瓣在口腔颌面部缺损修复中的可行性和应用价值。手术方法的应用2000年9月至2003年2月,总共有12例患者接受了双皮岛游离腓骨瓣移植修复口腔颌面部缺损,其中男性6例,女性6例,年龄10～65岁,平均48.3岁。12例患者均为肿瘤相关缺损的修复,除1例为二期修复外,其余的11例均在肿瘤切除的同时作即刻修复。12例患者中,7例为恶性肿瘤,5例为良性肿瘤。恶性肿瘤中,5例为鳞状细胞癌,1例为腺样囊性癌,1例为恶性肌上皮瘤,5例良性肿瘤均为成釉细胞瘤。12例腓骨瓣中,9例用于下颌骨缺损的修复,另3例用于上颌骨缺损的修复。腓骨瓣所带腓骨的长度最短4.5cm,最长16cm,平均长度10.3cm,腓骨的截骨次数为0～3次,平均2.1次。12例腓骨瓣所携带的24块皮岛均由腓动脉的隔皮穿支供血,没有肌皮穿支,除4块皮岛由2个穿支共同供血外,其余的20块皮岛均由1个穿支供血。24块皮岛中,10块用于口内缺损的修复,6块用于口外缺损的修复,4块用于组织充填(去表皮后),2块用于鼻腔粘膜的修复,2块用于腓骨瓣血供的监测。皮岛最大面积10×10cm,最小3×2cm(表1)。为了缩短手术时间,本组病例均采用双组手术的方法,即一组人员负责肿瘤的切除和受区血管的解剖显露;另一组人员负责游离瓣的制备、塑形、就位和血管吻合。采用与颈部受区血管同侧的小腿作为供区,所有患者术前均未作下肢血管造影,而仅作常规的物理检查并确认足背动脉和胫后动脉的搏动正常。常规采用超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,通常只要探测到两个或两个以上明确的穿支血管,即可以设计两个皮岛。根据穿支的位置设计大小合适的两个相连的皮岛,每个皮岛的中心为腓动脉穿支,长轴与腓骨后缘平行。由于存在假阳性和假阴性,因此术前的设计仅作为参考,必须等到手术显露并确认穿支血管后,才能完成最后的设计(图1和图2)。制备皮岛时,首先沿其前缘作切口,切开皮肤和皮下组织,深达腓骨长短肌的表面,在肌膜的深面向后锐分离达腓骨后缘的小腿后外侧肌间隔,在此肌间隔内自上而下仔细寻找由腓骨后缘穿出的穿支血管,此即为腓动脉的隔皮穿支,仔细确认和定位所有的隔皮穿支,并与超声多普勒血流仪测得的结果相对照。根据术中发现隔皮穿支的实际位置和数目,选择大小和位置合适的穿支血管,对皮岛的设计作必要的调整,通常每一皮岛包含一个穿支即能保证血供,也可为2个。随后切开皮岛的后缘,将皮岛向前方翻转,暴露隔皮穿支自拇长屈肌穿出进入皮岛处,由此点逆行解剖隔皮穿支至其自腓动脉发出处,沿途利用双极电凝切断其至拇长屈肌的细小分支。为了保护皮岛的穿支血管,其表面的肌肉可以完全剥离,但其下方的拇长屈肌需与皮岛一并切取。为了便于手术操作和对皮岛血供的保护,我们通常不是直接制备两个独立的皮岛,而是将两个皮岛连在一起制备,即先制备一由几个穿支供应的大皮岛,待完成皮岛的制备后和肿瘤的切除后,根据缺损的实际需要再对皮岛进行分割和裁剪,形成两个独立的皮岛(图3和图4)。完成皮岛的制备后,按常规方法完成游离腓骨瓣制备的其余步骤。为了缩短腓骨瓣的离体和缺血时间,在腓骨瓣断蒂前先完成塑形,然后将腓骨瓣断蒂并转移至受区,先作骨块固定,后行血管吻合,首先吻合动静脉各一根,如果还有合适的受区静脉,则再吻合另一根腓静脉。完成腓骨固定和血管吻合后,根据缺损的情况和穿支血管的位置,将腓骨瓣所携带的皮岛分割成两个独立的皮岛用于修复,如果此时嫌皮岛的动度不够而影响皮岛的就位,可以进一步进行游离。先切开皮岛与腓骨后缘相连的肌间隔,然后游离穿支血管至腓动脉发出处,如此使得皮岛仅通过穿支血管与腓血管蒂相连,大大增加了皮岛的游离度。受区血管的选择:12例腓骨瓣中,有11例使用了同侧颈部的受区血管,另外1例组织瓣因同侧颈部的血管无法使用,采用了对侧颈部的血管。除常规吻合动脉和静脉各一根外,5块游离瓣还吻合了第二根静脉,因此一共吻合了12根动脉和17根静脉。所选用的动脉均为颈外动脉的分支或颈外动脉的末端,使用最多者为甲状腺上动脉(5/12,41.7%),其次为颌外动脉(4/12,33.3%)、舌动脉(1/12,8.3%)、舌面干(1/12,8.3%)和颈外动脉的末端(1/12,8.3%)。所有动脉均采用了端-端吻合的方式和间断缝合技术。所选用的17根受区静脉中,以颈外静脉使用最多(8/17,47.1%),其次为面前静脉(4/17,23.5%)、面总静脉(3/17,17.6%)和颈内静脉(2/17,11.8%)。除了颈内静脉采用端-侧吻合方式和连续缝合技术外(2/17,11.8%),其余的静脉均采用了端-端吻合方式和间断缝合技术。游离腓骨瓣移植术后的监测采用常规的临床观察方法,即观察口内或口外皮岛的颜色、质地、皮纹、温度和肿胀程度,由于单纯的观察有时很难诊断组织瓣的动脉痉挛和栓塞,所以一旦临床观察可疑有动脉栓塞,我们常规采用针刺皮瓣的方法以观察皮瓣的出血情况。一旦确认有血管危象者,立即回手术室探查,必要时重新吻合血管。术后早期并发症本组游离腓骨瓣的临床成功率为100%,全部游离腓骨瓣均获得成活,无1例出现血管危象和组织瓣的全部或部分坏死,所携带的全部24块皮岛也获得100%成活并完成各自的修复目的。有4例发生术后早期并发症(4/12,33.3%),其中以供区并发症较为明显,包括1例小腿创口裂开和1例小腿植皮感染坏死,4例患者均经保守治疗后好转,没有造成严重后果。本组病例的术后随访时间为3～26个月,患者术后面部外形和功能均基本恢复正常,术后不同时期拔除胃管和气管套管,均能经口腔进食,术后语音功能正常或基本正常,受区和供区无严重并发症。双皮岛的制备方法本文对我们近2年来所完成的12例双皮岛游离腓骨瓣移植修复口腔颌面部复合缺损的病例作回顾性分析,结果表明12例腓骨瓣全部获得成活,其携带的24块皮岛也全部获得成活并完成修复目的,无一例发生全部或部分坏死,并且无一例发生严重的并发症,我们的结果充分说明了双皮岛游离腓骨瓣在头颈缺损修复中的可靠性和灵活性。制备双皮岛游离腓骨瓣的前提条件是小腿外侧皮肤具有2个或2个以上合适的腓动脉穿支血管。根据我们的临床观察结果,虽然绝大多数的腓骨瓣均可以制备一块皮岛,但是很多都不适合制备两块皮岛,这是因为:①很多患者的小腿外侧仅有1个合适的穿支血管;②虽然有多个穿支血管,但口径太小,不适合作皮岛的营养血管,我们认为穿支血管的直径至少应在0.5mm以上;③穿支血管的位置不合适,如穿支的位置过高或过低,或者两个穿支之间相距太近。因此,对于拟采用双皮岛游离腓骨瓣修复的患者,术前应充分考虑到术中有可能无法同时制备两个皮岛,从而需要采用另一软组织瓣来完成修复。我们术前常规采用超声多普勒血流仪测定腓动脉的穿支血管,以帮助我们术前对皮岛进行初步的设计,但是,由于假阳性和假阴性的存在,测定的结果只能作为手术时的参考。皮岛制备时,应先切开皮岛的前缘并向后翻起皮瓣,在腓骨后缘的小腿后肌间隔内寻找穿支血管,确认穿支血管后,根据其位置对皮岛的设计进行调整,甚至重新设计,然后方可进行整个皮岛的制备。绝对不能在没有显露和确认穿支血管的情况下,仅凭超声多普勒测定的结果,便草率的切开皮岛的四周。为了缩短手术时间,本组手术均采用了双组手术的方法,即一组人员负责肿瘤的切除,另一组人员负责缺损的修复。手术前两组人员应进行充分的沟通和讨论,并共同制定手术方案,以保证手术的顺利进行和成功。由于手术前不可能对缺损有十分精确的判断,因此,我们通常不是一开始就制备两个单独的皮岛,而是将两个皮岛合而为一,先制备一个由多个穿支血管供应的大皮岛,而且设计的皮岛应稍大于预测缺损的大小,待完成肿瘤切除、腓骨固定和血管吻合后,再根据缺损的实际范围对大皮岛进行分割和修剪,从而形成两个大小合适的皮岛。为了增加皮岛的游离度,我们还可以将皮岛从腓骨上游离下来,使得其通过穿支血管仅与腓血管相连,