辨证问诊单内容

文档仅供参考PAGE1问诊单(答案另写一张纸上拍照，或者把异常情况请用其他颜色标识）一、基本信息：姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

身高：

体重：地址:手机：二、疾病、手术史（目前医院确诊的疾病和做过的手术）：三、主诉（目前最不舒服、最想解决的问题）：四、分别拍一张舌头正反面、面部、小腿和全身的照片，发过来。要求：拍舌苔，舌头要完全伸出来；在日光或日光灯下拍照，不要在有色灯光下拍照；不要用美颜相机，拍照不要失真；不要喝水后、不要吃东西后，以免失真。五、医院检查、化验的资料、图片清晰拍照后发一份。六、请做以下选择题，可以多选。（凡近几天有的情况均勾选、请务必仔细填写完整）1、冷热情况：（

）A、很怕冷；

B、微怕冷；C、有发热感D、无发热感E、手足温F、手足冰凉G手足心热H、不吹风则不冷，吹风才感到冷，怕吹风；I、现在没有突发怕冷，只是平时比正常人怕冷；J、一会儿感到冷，一会儿感到热；K、多穿点又热，少穿点又冷，或盖被子又热，不盖被子又冷。L、单纯怕热；

M、单纯身体某部位怕冷或怕热（请写下）

N、正常；

O、以上都不是或需补充（是什么，请写上）2、出汗情况：（

）A、大汗，汗出个不停；

B、汗不多，但一整天身上都粘乎乎的；C、无汗，身上也不粘；

D、正常，在正常环境中不出汗，热时或运动时才出汗；E、出汗少，偶尔出汗F、上半身出汗G、下半身出汗H、全是出汗I、仅头部出汗J、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）3、口咽部的感觉：（

）A、口苦

B、口酸

C、口甜

D、口淡E、口干F、咽喉干G、咽喉痛H、牙疼I、牙龈肿痛J、正常K、咽喉痒；L、咽喉中有异物感，吐不出，吞不下M、口臭N、口腔溃疡O、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）4、口渴、喝水情况：（

）A、口不渴；

B、口渴，想喝水，喝水能缓解；C、口渴，但不想喝水。D、口渴，不停想喝水，喝水后过几分钟左右又渴；

E、口渴，但又喝不多，喝多了不舒服；F、正常

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）5、饮水习惯：（

）A、喜欢喝温水或热水，但喝冷水也无不适；

B、喜欢喝温水或热水，喝了冷水或吃了水果会不舒服；C、喜欢喝常温水；D、想喝冷水或冰水；E、平时喜欢喝温水，突然想喝冷水或冰水；F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）6、进食习惯：饮食喜欢（

）味食物A、酸B、苦C、甜D、辛辣E、咸F、其他7、眼睛的感觉：（

）A、眼花，看东西有旋转的感觉；

B、眼睛干涩；

C、眼睛火辣；

D、眼睛痛；E、眼睛红；

F、流眼泪；G、遇风流泪H、单眼看东西有黑色盲区；I、分泌物多J、睁眼无力感；K、正常L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）8、太阳穴的感觉：（

）A、太阳穴胀；

B、太阳穴痛；

C、太阳穴酸；

D、正常E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）9、耳朵的感觉：（

）A、耳朵痛；

B、耳朵痒；

C、耳朵蒙蒙的；D、耳朵有东西流出来E、耳鸣F、耳朵热G、正常；

H、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）10、头部的感觉：（

）A、头上像戴了帽子一样；

B、头有沉重感；C、面部有发热感；

D、脱发E、头面部冒油F、头痛G、头闷胀感H、正常

I、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）10、颈、肩、背、双上肢、手的感觉：（

）A、颈、肩、背有绷紧的感觉

B、酸C、肿D、麻E、胀F、痛G、背部有发凉感觉H、背部疼痛感I、手抖动、颤抖、颤动L、正常

M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）11、胸肋的感觉：（）A、胸，或肋，有硬满、胀满的感觉；

B、胸，或肋，有痛的感觉；C、打嗝、嗳气D、返酸E、胸闷F、呼吸困难J、呼吸急促H、胸部重压感I、正常；

L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）12、若胸或肋有不舒服(舒服的不用答此题)，请用手按不舒服的地方：（

）A、手按胸处，痛；

B、手按肋处，痛；

C、手按，不痛；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）13、心中的感觉：（

）A、心中烦燥；

B、心慌，感觉无所适从；

C、感觉心在跳动D、心有时会突然猛跳

E、心区抖动、颤抖、颤动（像摸在猫背上一样）

F、心区疼痛J、烧心感H、恶心I、干呕J、呕吐K、恐惧感

L、正常M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）14、心口下（即心窝下面一寸的地方，位于上腹的正上端）的感觉：（

）A、堵，或胀，但用手轻按不痛；B、堵，或胀，用手轻按则痛（注意是轻按，不是重按）

C、闷D、热E、痛F、正常

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）15、肚脐眼的感觉：（

）A、肚脐眼有跳动的感觉；

B、肚脐眼周围有硬硬的感觉；C、肚脐眼，像被一条筋拉着一样；D、肚脐上方感觉跳动E、肚脐下方感觉跳动F、疼痛G、热H、冷I、正常

J、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）16、腹中的感觉：（

）A、腹中有硬硬的感觉，但手轻按不痛；B、腹中有硬硬的感觉，手轻按则痛（注意是轻按，不是重按）；

C、腹中有水响的声音；

D、感肚皮凉H、腹部有热感I、腹部抖动、颤抖、颤动（像摸在猫背上一样）J、正常；

K、以上都不是以上都不是，或有补充（是什么，请写上）17、拉小便的情况：（

）A、小便不通畅，尿不干净；

B、小便时，感觉尿道涩涩的；C、小便次数多、量也多D、小便次数多、但量不多E、经常半夜起来小便；

F、排尿困难G、排尿等待H、排尿时有疼痛感I、排尿时有火烧一样的热感J、遗尿K、正常；

L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）18、小便的颜色：（

）A、清白，透明，如纯净水；

B、有一点黄；

C、很黄D、有血E、有脓F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）19、小便的气味：（

）A、正常；

B、很臊；

C、以上都不是（是什么，请写上）20、大便的次数：（

）A、一天一次；

B、一天多次；

C、多天一次；D、已经很久没拉大便了，但不难受；E、已经很多没拉大便了，很难受；F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）21、大便的颜色：（

）A、黄；

B、黑；

C、红

D、有鼻涕样物E、有血F、有脓G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）22、大便的软硬程度：（

）A、拉肚子，腹泻，像水一样、有未消化食物；

B、拉肚子，腹泻，比较稀；C、大便不成形；D、大便软硬适中；E、大便干燥；F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）23、拉大便时的感觉：（

）A、感到要拉肚子，蹲下却半天才拉出来；B、感觉拉肚子，一蹲即泻；C、大便粘马棚，特别难冲干净；D、拉大便总觉得拉不干净；

E、屁多F、屁臭G、大便很臭J、正常；K、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）24、肛门的感觉：（

）A、肛门痒；

B、肛门火辣辣的热感；

C、肛门疼痛D、肛门有肿块E、肛门坠胀感F、正常；

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）25、睡眠、做梦情况：（

）A、长期难入睡；

B、突发的难入睡；

C、不睡时，想睡觉；睡觉时又睡不着；D、多梦、普通梦E、多梦、噩梦F、多梦、记不清G、无梦H、睡眠多I、睡眠浅J、白天也想睡觉K、早醒（几点?）H、睡觉打呼噜I、梦游J、说梦话K、正常；

L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）26、食欲情况：（

）A、长期没食欲；

B、突发的没食欲；C、食欲很好，但稍吃多一点则肚子撑；D、食欲非常旺盛，容易饿；

E、正常；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）27、精神状态：（

）A、精力很好；

B、精力不足，常有疲惫感；C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）28、说话声音：（

）A、声音洪亮有力；

B、声音无力，大声说话感到累；

C、声音嘶哑D、病后声音明显变化E、不能言语F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）29、走路、下肢、脚情况：（

）A、走路轻快；

B、平时走路沉重，四肢无力；C、突发的走路沉重，四肢无力；D、正常；

E、腿易抽筋F、腿脚抖动、颤抖、颤动G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）30、痰的情况；（

）A、无痰；B、有黄痰；C、有浓白痰；

D、有稀白痰；

E、有像清水一样的痰；F、有腥臭痰G、有血性痰H、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）31、鼻涕情况：（

）A、没有鼻涕；

B、有黄鼻涕；

C、有浓白鼻涕；

D、有稀白鼻涕；E、有有腥臭鼻涕F、有血性鼻涕G、像清水一样的白鼻涕，但流得不多；

H、有像清水一样的白鼻涕，流个不停；G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）32、记忆力情况：（

）A、记忆力正常；

B、容易忘记事情；

C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）33、情绪、性格：

（

）A、情绪正常；

B、易焦虑；

C、容易烦躁；

D、易怒、爱发脾气；E、常觉得很郁闷，压抑

F、易悲伤、(流泪）G、爱叹气H、喜热闹I、喜安静J、思虑较多H、胆小害怕L、易受惊吓M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）34、女性（男性不答此题）月经、生育情况：（

）A、经期正常；

B、经期提前；

C、经期推后；D、不来月经；E、痛经严重，痛经发生在经期前期；F、痛经严重，痛经发生在经期后期；G、经水鲜红；H、经水暗黑；I、血块多；

J、血块少；K、没有血块；L、轻微痛经M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）35.女性（男性不答此题）白带情况：（

）A、多B、少C、脓性D、血性E、豆腐渣样F、清稀G、白色H、异味I、伴外阴瘙痒J、伴外阴溃疡36.女性（男性不答此题）特殊情况：（

）A、经期B、孕期C、备孕期D、哺乳期E、生育1次F、生育1次G、生育2次及以上H、流产1次I、流产2次及以上37、男科（女性不答此题）情况：（

）A、很少遗精；

B、经常遗精；C、以前常遗精，结婚后就很少遗精；D、有精液自然流出E、阳痿F、早泄G、硬度差H、经常手淫I、偶尔手淫J、不射精K、射精后疼痛L、精液中带血M、晨勃消失N、不育O、前列腺炎P、睾丸疼痛Q、疝气R、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）38、病证出现是否有特定时间性、间断性（如一到下午、晚上、早上或几点钟就发病，或饥饿时、进食后发病等等）：（

）A、有时间特定性、间断性（具体如何，请写下）；

B、没有时