2020糖尿病肾病(DKD)多学科诊治与管理专家共识

2020糖尿病肾病（DKD）多学科诊治与管理专家共识本共识仅限于临床诊断符合或肾活检病理确诊为DKD且GFR＞15ml/（min·1.73m2）的患者，不讨论已进入ESRD的糖尿病肾病患者.背景1、2019年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球20～79岁成年人中约有4.63亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.3%，其中，我国糖尿病患者高达1.16亿，是全球糖尿病患者最多的国家。2、糖尿病+蛋白尿或GFR↓

≠糖尿病肾病(DKD)。

2型糖尿病患者30%～40%→糖尿病肾病。DKD?NDKD?DKD+NKDK?肾病专科医生、肾活检010302目录DKD的定义DKD的诊断DKD的多学科诊治管理第一部分DKD定义2007年既往(2007年以前)1936-20062014年用DN(diabeticnephropathy)表示,诊断主要是依据尿白蛋白排泄率美国糖尿病协会(ADA)与NKF-KDOQI达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，临床表现为持续白蛋白尿或肾小球滤过率(GFR)＜60ml/min/1.73m2持续超过3个月。病理改变可累及肾小球、肾小管间质和肾血管等美国肾脏病基金会(NKF)/肾脏病预后质量倡议工作组(KDOQI)，建议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病肾病定义的转变第二部分

诊断及分级GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿[AER(尿蛋白排泄率)≥30mg/24h;ACR（尿微量白蛋白/肌酐值）≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常肾移植病史KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.慢性肾脏病诊断标准肾脏结构或功能异常超过3个月:DKD的诊断DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病

主要包括：肾小球滤过率(GFR)＜60(ml/min/1.73m2）

白蛋白／肌酐比值(ACR)＞30mg/g持续超过3个月同时排除其他CKD糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)

专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标准诊断DKD需注意的问题010203临床诊断DKD常依据白蛋白尿和糖尿病视网膜病变等部分DKD患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在GFR下降需注意与NDKD鉴别需考虑NDKD的情况0104020503060708无糖尿病视网膜病变

eGFR短期内迅速下降

尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征合并顽固性高血压出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）

合并其他系统性疾病的症状或体征

给予ACEI/ARB治疗后1~2个月内eGFR下降＞30%

肾脏超声发现异常

根据eGFR判断肾功能受损的严重程度

ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高<30mg/g<3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolG1正常或升高≥90

G2轻度降低60-89

G3a轻中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5肾衰竭<15GFR分级(mL/min/1.73m2)KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.用GFR和白蛋白尿的分级来预测CKD预后转归:KDIGO2012注：绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险慢性肾脏病分期第三部分

多学科诊治管理DKD多学科诊治及管理流程DKD多学科诊治1234DKD的治疗生活方式的管理控制血糖控制血压、血脂改善肾脏微循环药物治疗生活方式管理与内分泌合作控制血糖血糖控制目标选药原则血糖控制应遵循个体化原则血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%

对于有低血糖发生风险或老年DKD患者或认知障碍等，建议HbA1c不高于8.0%～8.5%。对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物：SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂降糖药物的选择和心内科、神经内科合作控制血压、血脂血压控制目标对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg降压药物选择对糖尿病伴高血压且ACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗对糖尿病伴高血压且ACR30~300mg/g的患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗对糖尿病不伴高血压但UACR≥30mg/g的患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防不推荐联合使用ACEI和ARB类药物使用ACEI/ARB注意事项治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L建议甘油三酯＜150mg/dl（1.7mmol/L），总胆固醇＜200mg/dl（5.2mmol/L）；男性HDL-c＞40mg/dl（1.0mmol/L）和女性HDL-c＞50mg/dl（1.3mmol/L）首选他汀类药物

CKD1~3期，他汀类药物的使用无需减量；CKD4~5期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等贝特类药物会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险，同时不改善心血管事件结局，仅推荐于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯>5.7mmol/L）血脂控制目标降脂药物和心内科、神经内科合作控制血压、血脂降压药物的选择调脂药的选择改善肾脏微循环药物治疗DKD患者通常存在血液高凝、血管动脉粥样硬化，以及肾活检病理缺血性病变等。前列腺素E1（PGE1）和前列环素（PGI2）可抑制血小板聚集，降低血小板高反应和血栓素A2水平，抑制血小板活化；可扩张微血管、改善肾脏血流；还可