肝脏转移瘤的影像学诊断

肝转移瘤

〔secondarytumorsofliver〕肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。肝脏是转移瘤的常见部位之一。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。1整理课件转移途径门静脉转移：如消化道及盆腔肿瘤。肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。淋巴回流转移：如胆囊癌。直接蔓延：如胃癌、胆囊癌。2整理课件临床表现临床兼有原发癌病症及转移癌本身引起病症，此外，CEA升高有一定意义。★癌胚抗原〔carcino-embryonicantigenCEA〕：大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反响。此种抗原称为癌胚抗原，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情开展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。3整理课件乏血供转移转移瘤乏血供转移最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤。在门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。乏血供转移瘤要与局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等鉴别。4整理课件乏血供转移转移瘤CT表现5整理课件富血供转移瘤富血供转移瘤不常见。原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射比照剂后约35秒的动脉晚期显示最正确。尽管乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。富血供转移瘤需要与其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鉴别。6整理课件临床与预后转移瘤几乎都会对肝脏造成损伤。肝转移瘤组织学特征与原发肿瘤相似。右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰癌腺转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索。肝转移瘤可发生出血、坏死、囊变、钙化等。7整理课件临床与预后传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解病症与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效〔5年生存率为69%〕。8整理课件临床与预后囊性肝转移瘤多见于卵巢黏液性癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和类癌。牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤。但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现。类似表现还可以见于肝脓肿。9整理课件肝转移瘤影像学超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回声。转移瘤在磁共振成像T1WI表现为低信号，T2WI上表现为高信号，在T2WI周围大片水肿高度提示恶性转移瘤。转移瘤MRI动态增强特征与CECT相同。转移瘤的钙化可表现为密集的强回声，在大肠癌转移瘤通常会看到这种表现。10整理课件脂肪肝与肝转移弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖，平扫对病变通常能更好地显示。对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。11整理课件转移瘤在早期门脉期难显示(左〕,在平扫那么能更好地表现12整理课件肝右叶脂肪变性，CT没有发现病变，超声在同一地区发现多个病变13整理课件超声检查超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回声。牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤。但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现。类似表现还可以见于肝脓肿。转移瘤的钙化可表现为密集的强回声，在大肠癌转移瘤通常会看到这种表现。14整理课件局限性病变:靶形或牛眼征转移性肝癌超声特征15整理课件结肠癌患者转移瘤中的钙化

16整理课件肝转移瘤CT表现肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对缺乏，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“瞳孔征〞。随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“圈饼征〞。转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏死区范围界于“瞳孔征〞与“圈饼征〞之间时称“牛眼征〞。当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“囊样坏死〞征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征〞。17整理课件肝转移瘤CT表现转移瘤侵蚀血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征〞，平面下为沉淀血液，呈略高密度影。肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化，钙化形态不固定，呈斑片状、斑点状高密度影，偶尔可表现为整个病灶钙化，而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现，最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。18整理课件肝转移瘤CT表现肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活泼，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。19整理课件肝转移瘤CT表现肝转移瘤一些少见的强化表现，如小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关；整个病灶明显均匀强化，可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关；网格样及车辐轮状强化，为多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描局部病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。静脉早显是动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。20整理课件肝转移瘤CT表现CT表现：肝内单发或多发低密度病灶；囊变、钙化等；界不清或清楚。增强后肿瘤强化，境界清楚。“牛眼征〞：表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。21整理课件CT：大局部多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。转移性肝癌的CT表现22整理课件肝转移瘤MRI表现MRI表现：T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号。“环靶征〞：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高信号。“亮环征〞或“晕征〞：T2WI瘤周呈高信号环〔与肿瘤周边水肿或丰富血供有关〕。23整理课件胃癌肝转移，多结节边缘性强化，局部中心坏死，呈“牛眼征〞表现。胆囊癌肝转移，坏死腔不规那么，形如“壁结节征〞。24整理课件腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成“液-液面征〞。肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。25整理课件直肠癌肝转移，瘤内钙化。胃癌肝转移，瘤内出血。26整理课件富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤局部肺及乳腺癌〕；囊性转移灶：粘液腺癌〔结肠、卵巢癌等〕卵巢癌多为腹膜、肝外表浆液性种植转移。

囊性转移灶27整理课件结、直肠癌肝转移结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。结直肠癌肝转移可切除的10%~20%获益5年存活率30%~40%。不可切除的80%~90%静脉化疗、动脉化疗、其他。在CT检查出肝转移瘤钙化的未知原发性肿瘤中，结肠癌是最可能的原发灶。转移瘤钙化少见，可以发生在结肠、胃、乳腺、胰腺内分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的转移。28整理课件肝右叶+4段=85%被切除保存1段+2段+3段无需辅助化疗结肠癌肝脏转移手术切除29整理课件结直肠癌转移的规律结直肠癌常仅向肝脏转移。同步转移的占患者的15%~30%。3年内异时转移的占患者的15%~30%。未治病例中位存活通常报道为6-18月。没有自然长期存活者。30整理课件结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证肝外转移对手术的影响(最常见部位)：★淋巴结转移：肝蒂=是?刮除术；腹腔动脉或它处=否。★腹膜转移=否。★肺转移：如果能切除=是；如果不能切除=否。★骨转移=否。31整理课件结直肠转移癌肝切除后5年存活率作者年份例数手术死亡率生存率

FosterIwatsukiNordlingerAdsonHughesScheeleRosenAFCGayowskiFongMinigawaErcolaniChotiAdamAbdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%--5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%32整理课件结直肠癌肝转移可切除的10%~20%不可切除的80%~90%获益5年存活率30%~40%静脉化疗动脉化疗其他33整理课件需经全身化疗后切除的肝转移癌作者

年份患者化疗二次切除5年生存Levi199298Fu-Fol-Oxali18(19%)-Fowler1992-Fu-Fol11-Bismuth1996330Fu-Fol-Oxali53(16%)40%Giachetti1999389Fu-Fol-Oxali77(20%)50%Adam2001701Fu-Fol-Oxali95(14%)39%Wein200153Fu-Fol6(11%)-Rivoire2002131Fu-Fol-Oxali57(43%)-Roth200228Fu-Fol-Ox-Irino6(21%)-Alberts200339Fu-Fol-Oxali14(36%)-Ichou200326Fu-Fol-Ox-Irino14(54%)-Pozzo200456Fu-Fol-Irino13(33%)-Fu-Fol—Fu-Fol方案：第1天LOHP；第2天CPT-11；第3天Fu-Fol方案：CF200mg/m2d1(CF-叶酸钙)；5Fu400mg/m2bolusd1；5Fu2.4-3.6g/ivconti。Oxali—oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)；Irino—Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto34整理课件PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133h