CRRT在MODS中的临床应用-吉凯强

CRRT在SIRS和MODS中的应用中国医科大学附属盛京医院ICU吉凯强**内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*连续性肾脏替代治疗：一种体外持续缓慢清除水分和毒素的血液净化治疗方法，其目的为替代损伤的肾脏功能，治疗时间为24小时以上。CRRT发展史ADQI第一次国际共识会议,2000

ContinuousRenalReplacementTherapy

*1861年，苏格兰化学家格ThomasGraham首次提出

dialysis概念，定义了弥散、对流，奠定血液净化的理论基础1913年，美国Dr.Abel应用火棉胶制成第一台人工肾，提出artificialkidney术语，在动物进行透析取得满意效果CRRT发展史*CRRT发展史1944年，荷兰人Dr.

WillemKolff成功制作转鼓式人工肾救治1例急性肾衰竭患者，Kolff也被尊称为“人工肾之父”。*1962年，世界上内首家透析中心在美国西雅图瑞士医院成立。同年，Dr.Scribner首次提出CRRT概念CRRT发展史NorthwestKidneyCenters(NKC)*CRRT发展史1977年，Dr.Kramer首次将CAVH应用于临床*1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff应用CVVH治疗心脏术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，

16thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapies-2011,SanDiego,California,USACRRT发展史*CRRT发展史MultipleOrganSupportTherapy重危病人的救治的新观点*CRRT发展史*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT适应证及处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT适应证及处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*CRRT原理血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子*CRRT原理浓度差*CRRT原理等浓度跨膜压*CRRT原理材质饱和度*CRRT原理*CRRT基本构成血管通路血泵及液体管理装置血液滤过器置换液抗凝装置*CRRT基本构成*CRRT基本构成-Dialyzer生物相容性好的高通量滤器超滤系数高生物相容性好具有吸附功能容量小、面积大*CRRT基本构成-置换液文献配方修改抗凝方式配置不同配方基础置换液厂家生产袋装置换液*普通肝素抗凝低分子量肝素抗凝局部枸橼酸抗凝无抗凝剂CRRT基本构成-抗凝*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*CRRT发展史CRRT治疗原理CRRT处方设置内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识*CRRT处方设置模式选择治疗模式设定血流量设定置换液配方、补充途径以及治疗剂量抗凝策略*CRRT常见模式*CRRT-CVVH*CRRT-CVVHDF*CRRT-SCUF*MARS系统molecularadsorbentrecirculatingsystem*治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARSCRRT治疗目的决定模式*治疗模式：CRRT血流量一般从50ml/min开始逐渐增加SCUF和CPFA:100～150ml/minCVVH和CVVHDF:200ml/min置换液体速度前稀释时置换液体速度通常低于血流量50%后稀释时置换液体速度通常低于血流量20%～30%注意根据心血管状态以及血管通路情况进行调整CRRT血流量设定*CRRT稀释模式前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长，清除效率降低基础血粘度相对较高者适用后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血*透析液/置换液温度一般不低于35℃温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定，严重者发生溶血反应CRRT透析液/置换液温度*原则应尽可能接近正常人体细胞外液置换液处方应个体化常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on-line生产置换液CRRT置换液处方*林格乳酸盐溶液钠135mmoL/L乳酸盐25mmol/L钙1.5-3.0mmol/L根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙20ml第二组为0.45%盐水1000ml＋5％NaHCO384ml2组交替输入根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基CRRT置换液处方*Port配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙l0ml第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml第三组为等渗盐水1000ml第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5％NaHCO3250ml根据需要加入10%KCl最终离子浓度：Na+:143mmol/L,Cl-:116mmoL/L，HCO3-：34.9mmol/L，Ca2+:2.07mmol/L,Mg2+:1.56mmol/L,CRRT置换液处方*乳酸酸中毒和肝功能障碍不宜选择含乳酸盐置换液严重酸碱失衡应平稳纠正酸碱失衡，切忌过快纠正电解质钙、钾要迅速纠正，血钠纠正不可过快局部枸橼酸抗凝需选择无钙、低碱、低钠置换液配置过程中严格无菌术CRRT置换液处方注意事项*CRRT治疗剂量的分类低容量：＜20ml/kg/h标准容量：20～35ml/kg/h高容量：36～50ml/kg/h超高容量：＞50～70ml/kg/hPatrickM.H,etal.BloodPurif2009;28:1-11*维持体外循环延长滤器寿命，保证CRRT顺利实施预防体外循环引起血液凝血活化诱发的DICCRRT抗凝目的*CRRT前凝血状态评估评估有无出血和血栓栓塞性疾病以及发生风险了解各项凝血指标血小板数量血浆部分活化凝血酶原时间凝血酶原时间国际标准化比值（INR）D-双聚体及纤维蛋白原定量*合理选择抗凝药物和剂量个体化、动态调整前稀释和血流量较大患者可适当减少抗凝剂用量后稀释和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量CRRT抗凝药物使用原则*CRRT抗凝肝素为猪肠黏膜提取的硫酸氨基葡萄糖钠盐，通过激活抗凝血酶Ⅲ而发挥抗凝作用。通常将分子量小于6000的称为低分子肝素。*CRRT抗凝方案临床上无出血性疾病发生和风险可以选择普通肝素作为抗凝药物首剂20～40u/kg体重，追加5～15u/h/kg体重依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整*CRRT抗凝方案临床上无出血性疾病的发生，血小板数量基本正常；APTT、PT、INR轻度延长，具有潜在出血风险的患者，可以选择低分子肝素作为抗凝药物60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射随CRRT时间的延长而减少追加剂量*CRRT抗凝*CRRT抗凝-CitrateCitrateAnticoagulantDialysatePrism0calEffluentPatientPBPBloodpumpCalciumReplacementPost10%葡萄糖酸钙----起始速度20ml/h(含钙4.6mmol/h)ACD-A液抗凝以血流速的2%-2.5%为初始速度(约为170-240ml/h)维持滤器后iCa2+0.30-0.40mmol/L血清iCa2+在0.9-1.2mmol/L*内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用*内容提要第一部分：CRRT临床应用基础知识第二部分：CRRT在SRIS和MODS中的应用*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*SIRS和MODS概念与发病机制SIRSSystemicInflammatoryResponseSyndrome感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征*SIRS诊断标准：（符合2条以上）体温>38.0℃或<36.0℃

心率>90次/min

呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg

白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或杆状核计数>10%SIRS和MODS概念与发病机制BomeRC，BalkRA，etal．Chest，1992，101：1644-l648敏感性高特异性差*MODSMultipleOrgansDysfunctionSyndrome

严重创伤感染等原因导致同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的综合症诱发因素：创伤、感染、休克、手术、重症胰腺炎SIRS/Sepsis等等….SIRS和MODS概念与发病机制BomeRC，BalkRA，etal．Chest，1992，101：1644-l648*SIRS和MODS概念与发病机制Thisprospectivestudy

5677ICUadmissionsfrom13hospitalsweremonitored.Mortalityrate

AsingleOSFlastingmorethan1daywas40%

TwoOSFsformorethan1daywasincreasedto60%

ThreeormoreOSFspersistingafter3dayswas98%KnausWA.1AnnSurg,1985,202(6):685-693Prognosisinacuteorgansystemfailure*SIRS和MODS概念与发病机制KnausWA.Prognosisinacuteorgansystemfailure1AnnSurg,1985,202(6):685-693*SIRS和MODS概念与发病机制EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine在巴黎提出了SOFA评分系统MODS评估由回答“是否”阶段进入“量化”阶段*局部炎症反应（localresponse）有限的全身反应（initialsystemicresponse）失控的全身反应（massivesystemicinflammation）代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）失代偿性炎症反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）SIRS和MODS概念与发病机制免疫失衡（immunologicdissonance）代偿*局部炎症反应（localresponse）有限的全身反应（initialsystemicresponse）失控的全身反应（massivesystemicinflammation）代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）失代偿性炎症反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）SIRS和MODS概念与发病机制免疫失衡（immunologicdissonance）代偿*SIRS和MODS概念与发病机制*SIRS、MODS病理过程呈现为动态发展起点是SIRS终点是MODS去除诱因并干预炎症反应可使免疫失调恢复否则将发生器官功能衰竭避免MODS，恰当时机、精确调节促炎和抗炎反应是恢复内环境稳态的关键SIRS和MODS概念与发病机制*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*CRRT适应症肾脏疾病非肾脏疾病*肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：合并严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质CRRT适应症*CRRT适应症心肾综合征overload肌红蛋白-毒素Inflamation*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）脓毒血症或败血症性休克多器官功能障碍综合征（MODS）挤压综合征急性重症胰腺炎心肺体外循环手术心肾综合症非肾性疾病CRRT适应症肝性脑病药物或毒物中毒需要大量补液和营养支持严重液体潴留肿瘤溶解综合征*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）脓毒血症或败血症性休克多器官功能障碍综合征（MODS）挤压综合征急性重症胰腺炎心肺体外循环手术心肾综合症非肾性疾病CRRT适应症肝性脑病药物或毒物中毒需要大量补液和营养支持严重液体潴留肿瘤溶解综合征*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）脓毒血症或败血症性休克多器官功能障碍综合征（MODS）挤压综合征急性重症胰腺炎心肺体外循环手术心肾综合症非肾性疾病CRRT适应症肝性脑病药物或毒物中毒需要大量补液和营养支持严重液体潴留肿瘤溶解综合征*CRRT在SIRS和MODS中的应用MendoncaMA,IntensiveCareMed26:915–921,2000Amulticentertrialperformedin40ICUsin16countries1411patientsusingSequentialOrganFailureAssessmentscores70%ofpatientsinICUwithAKIdevelopedMODSOnly10%ofMODSpatientswithoutAKIMortalityofMODSpatientswithAKIisreportedasroughly60%MortalityofMODSfromsepticshockwithAKIasroughly75%*TheroleofCRRTinsepsisandMODScanbeseenfromtwomajoraspects：CRRT在SIRS和MODS中的应用FirstfromtherenalreplacementtherapyperseSecondasanimmunomodulatorytoolhelpingtoinfluencethesystemicconsequencesofseveresepsisandinflamationreactionMichaelJ.SeminarsinDialysis.2009,22,161*CRRT在SIRS和MODS中的应用MichaelJ.SeminarsinDialysis.2009,22,161*CRRT在SIRS和MODS中的应用MichaelJ.SeminarsinDialysis.2009,22,161*CRRT在SIRS和MODS中的应用严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿FluidInbalance恰当时机、合适模式下促进炎性介质的清除不可或缺*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*内容提要第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用

CRRT在SIRS和MODS中的应用CRRT治疗中尚未明确的问题

SIRS和MODS概念与发病机制*CurrentStatusThebasicprinciplesofusingCRRThavechangedverylittle-----preservinglifeandallowingorganrecoveryTraditionalaimisstillfocuson-----avertingtheimmediatelylifethreateningconsequencesofsevererenaldysfunctionCRRT治疗中尚未明确的问题AcidosiselectrolyteimbalancesUremiafluidoverload*CRRT治疗中尚未明确的问题何时开始CRRT？---TIMING如何决定CRRT治疗剂量？---