世行贷款结核病控制项目县初诊病人就诊和痰检情况分析

世行贷款结核病控制项目县初诊病人就诊和痰检情况分析

影响涂片阳性淋巴结（“涂阳患者”）发现率的因素很多，但主要原因是怀疑核电站沉降率、粘膜采集率和阳性采集率。福建省自2002年7月启动世行贷款与英国赠款结核病控制项目(以下简称“卫Ⅹ项目”)以来,已有72个县(市、区)先后实施该项目。2003年8月省级组织专业人员对其中实施满1年的17个县(市、区)开展督导,并就肺结核可疑症状者就诊及痰检情况进行分析,以发现问题和改进项目工作。1数据和方法1.1登记本及现场督导17个县(市、区)卫Ⅹ项目的《初诊病人登记本》、《结核病实验室细菌学登记本》、《结核病人登记本》等3个登记本及现场督导调查表。1.2方法听取各县汇报,现场察看结防科、痰检室、X光室;核查3个登记本一年来的有关资料与数据,并填入督导调查表。1.3病例就诊率35555555555555555555555555555555555555周或血肿的市场机制指标按中国结核病防治规划实施工作指南要求:①咳嗽、咳痰≥3周或咯血的肺结核可疑症状者(初诊病人)就诊率≥3‰;②初诊病人胸透异常者查痰率≥95%;③初诊病人痰涂片阳性检出率20%~40%;④痰涂阳病人所占比例≥60%。2结果2.1一般情况下17个县(市、区)分布在除厦门市外的8个设区市,其中2个城区、5个县级市、10个县,人口776.09万。2.2可疑症状者就诊情况17个县(市、区)一年来共有12983例肺结核可疑症状者就诊,初诊病人就诊率1.67‰,其中因症主动到结防机构就诊者57.2%;而2039例涂阳病人中以转诊方式发现占51.3%,见表1。2.3初诊病人查痰率12983例肺结核可疑症状者,已查痰8387例,平均查痰率64.6%,未查痰4596例(35.4%)。17个县(市、区)中初诊病人查痰率81.0%以上9个县,60%~80%4个县,40%以下4个县。已痰检8387例中,痰检3次6972例(83.1%),2次909例(10.9%),1次506例(6.0%)。2.4片阳性检出率12983例肺结核可疑症状者中,诊断为活动性肺结核者4415例,其中痰涂片阳性2309例,涂阳比例52.3%。已查痰的初诊病人中,痰涂片阳性检出率27.5%(2309/8387)。17个县(市、区)涂阳病人所占比例高低值在42.8%~66.9%,其中7个县在40%~50%,10个县在50%以上。3强调转诊,忽视日常推荐要辩证看待初诊病人就诊率的高低。项目启动一年来,17个县(市、区)肺结核可疑症状者就诊率仅1.67‰,与3‰的指标要求有一定差距,但笔者认为,对此问题应辩证看待,首先,指标是基于原卫Ⅴ项目每10个可疑症状者中预计可以检出1个涂阳病人,而原卫Ⅴ项目省中,平均就诊率仅在2‰左右;其次,就诊率达到3‰的县,涂阳新登记率未必达到高指标。本次督导的17个县中有4个县初诊病人就诊率虽达到3‰,但涂阳病人新登记率却在平均值以下。王黎霞等对2000年全国流调资料分析,有症状者与无症状者的涂阳检出率分别为7.1%和0.03%,前者是后者的237倍。因此,不要过分强调初诊病人就诊率,而要严格掌握对“可疑症状者”的界定,防止非可疑症状者充数,对其进行了免费检查,结果造成表面上就诊率达标,实际上检出涂阳病人少,并浪费了项目有限的资源。在强调转诊的同时,应注重基层推荐病人的工作。从初诊病人就诊发现方式分析,主动到结防机构就诊者占57.2%,综合医院转诊者占26.9%,而乡、村基层单位集中推荐、日常推荐的病人偏少。从涂阳病人中发现方式分析,转诊者发现占51.3%,主动就诊者发现占39.0%,日常推荐占8.0%。在实施卫Ⅹ项目的过程中,如何对待主动就诊人口覆诊、转诊或基层集中推荐、日常推荐之间的关系呢?笔者认为,一方面要促使可疑症状者主动到结防机构就诊;另一方面要严格实行归口管理,督促综合医院将可疑肺结核患者转到结防机构确诊,但也不能忽视乡、村医生、村干部等日常性的组织、推荐、介绍可疑症状者到结防机构接受检查,并从中多发现涂阳病人。本次督导中日常推荐发现的涂阳病人占8.0%,这说明不可忽视基层推荐病人的工作。要提高初诊病人的查痰率及查痰次数,督导表明,17个县(市、区)的肺结核可疑症状者查痰率仅为64.6%,未查痰率高达35.4%,已查痰者中查3次痰的83.1%,查1~2次痰者仍占16.9%。王黎霞等对2000年全国流调资料分析显示,对有症状者直接查痰,查3个痰标本比2个痰标本可多检出5.8%的涂阳病人,而且在多发现的涂阳病人中,55.3%归因于多查的第3个痰标本,83.0%是在有症状者中发现的。可见对就诊的肺结核可疑症状者,在直接拍摄胸片的同时,要做3次痰涂片检查,以提高涂阳病人的发现。本次督导17个县分析,初诊病人13000例,若按27.5%检出率计算,估计可检出3575例涂阳病人,但实际仅检出2309例,减少了1266例,其中16.9%查1~2次痰的初诊病人若全部查3次痰,又可多检出127例涂阳病人,可见对有症状者查痰及查3次痰标本的重要性。17个县(市、区)转诊病人中发现涂阳者占51.3%,高于主动就诊者,主要由于这些病人多为综合医院经过X线筛选的可疑肺结核,而非肺结核可疑症状者。虽然平均涂阳病人占活动性病人的比例已达52.3%,但仍低于60%以上的要求。为此,在增加查痰次数的同时,要提高痰检质量,严格活动性肺结核病例的诊断,防止过诊,要把肺结核病人发现工作的重点移到涂阳病人方面,以达到涂阳病人的高比率,减少人力、物力有限资源的