仲景少阴便结之证纯用大承气汤之质疑

仲景少阴便结之证纯用大承气汤之质疑

治疗方法为肝肾阴虚和水土干燥。不大便十余日,腹满胀痛拒按,口燥咽干,腰膝酸软,精神萎靡之患者,遵仲景意,依少阴三急下证之法下之,辄效,然一二日药后,患者又渐渐不大便而成实,药之复如故。多次用之后,大便反而愈坚,腹满愈痛,口燥咽干愈甚,不知其故。复细思其然,少阴病总属里虚病变,病至心肾,非阳气虚衰,即阴液亏损,当禁用发汗吐下之法。故屡用不效。然此有结之证又必下之,后遵吴氏《温病条辨》增水行舟法而痊愈。故对仲景少阴便结之证纯用大承气汤下提出质疑,不当之处望同道指证。少阴病为养血过分之法少阴包括心和肾。心属火,主血脉,为君主之官,五脏六腑之大主:肾属水,主藏精,内寓元阴元阳,为先天之本,生命之根。正常情况下,心肾相交,水火相济,阴阳相通,以维持人体生命活动。少阴病总属心肾虚衰之病变,它标志着全身抗病能力明显衰退,是六经病发展过程中的危重阶段,不论是阴虚或阳虚都很严重,而且还能出现脾肺肝各脏的虚象。病入少阴心肾,非阳气虚衰即阴液亏损,所以扶阳抑阴和育阴清热是其治疗大法。攻下之剂药性多猛烈,最易损伤人体阴津,劫夺正气。非体实邪盛之人不宜用,所以少阴病当禁用下法。更何况大承气汤耶?少阴三急病机(1)“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”本病为邪入少阴,病从热化灼伤肾阴,阴亏不上润所致。其人必平素胃火素盛,肾水素亏。所以有六经邪气传入少阴而病从热化。方有执云:“口干咽燥者,少阴之脉循喉咙夹舌本,邪热客于其经而肾水为之枯竭也。所以言急下者,水干则土燥,土燥则水愈干也。”不大便而急下机是:由肾阴亏虚,无水润土而土燥所致。少阴病得之二三日,非始病二三日而是口燥咽干之证二三日。(2)“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”少阴热化,肾亏水虚,水不济火,则心火无制而旺行,心火乘逼胃土阴津,则有利清水色纯青之热结旁流候。本水亏土燥而又心火乘之,则胃更干,胃干则热结,燥屎不去,结于心下,腑气不通,心下必痛。所以言急下者,乃本自水虚,又加清水自利,津液倾绝,势已频危也。(3)“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”患者六七日不大便,且腹中胀满难忍,这是少阴津液素亏,兼邪热煎熬,无水舟停。若稍一迟误,恐津液更虚,下亦不及,故应急下。综上所述,少阴三急下证之病机为少阴病肾水亏虚,邪从热化,更伤津液,复传阳明,燥结成实,无水舟停所致。病偏于液干多而热结少之半虚半实证,其本在肾水不足,标在热结于中。承气汤急下去,津伤未提少阴三急下证本肝肾阴亏而燥屎内结,正气先虚,大承气汤急下虽燥屎易去,但津伤难回。阳明三急下证因土燥而致津亏,肝肾本脏未病,功能正常,正气未虚,故燥屎下热结去后津液自复,纯用大承气汤即可。不可纯用大承气汤而以少以小气虚虚而废少阴三急下证本是由于无水舟停所致,故在治疗时应标本兼顾,不能只从胃家实论治,当增水行舟。《温病条辨白话解》云:“阳明温病,无上焦热证,数日不大便,当下之。若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。”“津液不足,无水舟停,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”《医学谚语一百条》云:“邪气内陷,当逆流挽舟,津枯便秘,增水行舟。”都详细概括了此证的治法。切忌盛盛虚虚。若徒治其本则胃家燥实不去,只治其标,虽便结腹满易除,然因攻下之品易伤津耗液,本虚未除又势必再结再满,则其病越下越重,故不宜纯用大承气汤。虽少阴病治疗禁用攻下之品,然此燥结已成,阴津不足之半虚半实而须下之证,又不能不用,须二者兼耳。所以说增水行舟是其治疗大法。少阴三急下证大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。方中大黄苦寒泻热去实,推陈致新;芒硝咸寒软坚泻下,功用同大黄,厚朴苦辛温,行气除满;枳实辛微寒,理气消痞。四药为伍,为攻下实热,荡涤燥结之峻剂,体质虚弱者当慎用或禁用。吴鞠通言:“曰大承气者,合四药观之,可谓无坚不破,无微不至,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用。”少阴三急下之证本内虚而结,故不可用也,证之临床亦然,故此对少阴三急下之证用大承气汤析疑。然在仲景时未有增水行舟之法,而暂用之或可理解。当今之世切不可再固执仲景之法也。少阴病有其参两大承气汤峻下的神虚为有所不在之病便结难下之征有:①胃家实的阳明燥热内结;②肾阴不足,水亏土燥,无水舟停;③脾