心包炎疾病护理常规治疗护理标准作业程序

XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数1/2SOP-101173-035护理部心包炎护理标准作业程序版本2017-12-A1.目的：为了加强护理质量控制，达到标准化管理，保障患者安全2.范围：适用于心包炎患者的护理。3.权责：3.1全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查督促护理标准作业程序落实和做好持续改进。3.3护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4.定义：心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白，甚至休克。5.作业内容：5.1护理问题/关键点1发热2疼痛3心包填塞4心包积液、穿刺引流5教育需求5.2评估5.2.1初始评估入院方式(步行、轮椅或平车)：以判断呼吸困难的程度。体温、心率、血压、呼吸、疼痛和神志。心前区疼痛情况，下肢浮肿。实验室检查结果：ABG(动脉血气)等。饮食习惯及营养状况。心理状况及家庭支持情况。病程及此次发病的诱因。简短而有目的病史采集和体征评估，有无心包积液血培养，血常规检查。0听诊有无心包摩擦音，心音遥远，心率增快等。5.2.2持续评估发热评估：发热起因及持续时间、有无畏寒、多汗、困乏、食欲不振等，非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤患者可无发热心前区疼痛：主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，也可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛显著。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。心包积液压迫症状：心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃逆症状。食管受压则可有吞咽困难。重要脏器功能：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎等。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/2SOP-101173-035护理部心包炎护理标准作业程序版本2017-12-A密切观察体温是否降至正常，血培养及血常规结果，血流动力学状态。5.3干预措施5.3.1急性心包炎患者主要表现为心前区尖锐的剧痛或沉重的闷痛。应十分重视患者的主诉并及时给予处理。5.3.2呼吸困难为急性心包炎最突出症状，为慢性缩窄性心包炎最主要症状。护理人员应密切观察患者呼吸频率及节律，及时与医师联系。5.3.3心包积液患者积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：心包积液本身体征：心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音。心包填塞征：急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不明显，且在吸气期更明显(Kussmaul征)，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出10mmHg以上。左肺受压征：膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音。注意有无心律失常发生。5.3.4心理支持：保持环境安静舒适，向患者及家属解释疾病病因、过程和简单治疗方案。5.3.5药物观察：一般选用青霉素或联合抗生素治疗，结核性心包炎应抗结核治疗。观察药物过敏、静脉炎、电解质紊乱、肝肾功能损害等不良反应，及时处理。注意观察停药后有无复发症状，患者对抗生素是否敏感。5.4健康宣教5.4.1嘱病人注意休息，防寒保暖，防止呼吸道感染。5.4.2加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。5.4.3告诉病人坚持足够疗程药物治疗的重要性，不可擅自停药。注意药物不良反应，定期检查肝肾功能，定期随访。6.注意事项：6.1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中自觉执行；6.2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或发生意外；6.3为适应医学科学发展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6.4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放