伴分泌性中耳炎患者人工耳蜗植入术的临床应用

伴分泌性中耳炎患者人工耳蜗植入术的临床应用

人工耳蜗移植是对严重和重度听力神经性耳聋患者的有效治疗方法。然而，由于这种手术可以增加内耳和颅内感染的风险，合并中耳炎患者的人工耳蜗移植有限。随着设备的更新和临床技术的发展，人工耳蜗移植的适应性逐渐增加。目前,普遍认为分泌性中耳炎及胶耳并非人工耳蜗植入的禁忌症。本文回顾性研究我院收治的15例伴分泌性中耳炎的人工耳蜗植入患者相关临床资料,探讨此类患者人工耳蜗植入术的相关经验。1度感音神经元植物患者年龄分布研究对象为解放军总医院耳鼻喉科2011年1月至2013年3月期间收治的术前或术中发现术耳合并分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患者共15例。其中男性10例,女性5例。手术时年龄从1岁3个月到5岁1个月不等。1例患者一耳极重度聋,另一耳重度聋,余14例患者均为双耳极重度感音神经性聋,其中有4例大前庭导水管综合征,2例Mondini畸形,1例无明确病因听力逐渐下降至重度、极重度耳聋,剩余8例均为出生后听力筛查发现耳聋,见表1。1.1术前检查1.1.1听性脑干反应所有患者均在术前完善相关听力学检查,包括小儿行为测听(15例患者均为儿童),声导抗,听性脑干反应(ABR)阈值和潜伏期,40Hz听觉相关电位(40HzAERP),畸变产物耳声发射(DPOAE),听觉稳态诱发电位(ASSR)。15例儿童听力检查均为双侧极重度或重度感音神经性聋;声反射均引不出,术前鼓室图则结果不一,详细结果见表2。1.1.2催化剂和监听器方法15例患者术前常规进行影像学检查,以了解耳蜗、听神经等发育情况,排除人工耳蜗植入的禁忌证。检查项目有颞骨高分辨率CT,颅脑MRI和内听道磁共振水成像。其中,例2、10、12、14为双侧前庭导水管扩大,例6耳蜗Mondini畸形合并大前庭导水管,例15为Mondini畸形。中耳炎症方面,例5、7、9、10、12、15术耳CT表现为中耳乳突腔炎合并轻微鼻窦炎。其他患者影像无特殊异常。2人工耳蜗植入术前预防中耳乳突炎根据人工耳蜗植入工作指南(2003,长沙),15例患者均无行人工耳蜗植入术的绝对禁忌症,可一期植入人工耳蜗。但对于6例影像学检查发现分泌性中耳炎及鼻窦炎的患儿,术前进行一段时间内科治疗,包括应用鼻喷激素及口服药物治疗,其中例9曾于植入术前10月余行双侧鼓膜置管,带管半年后拔管,例15曾因睡眠打鼾发现腺样体肥大后于植入术前3月余行双侧扁桃体和腺样体切除术。但两患儿行人工耳蜗植入术前复查颞骨CT,仍提示双侧中耳乳突炎,为确保不错过患儿言语康复的最佳时机,在保守治疗分泌性中耳炎无效的情况下,仍行一期植入术。术耳左侧5例,右侧10例。耳后弧形小切口,逐步磨除乳突气房,暴露鼓窦入口和砧骨短突,据此确定面神经隐窝的位置,开放面神经隐窝进入鼓室,认清圆窗龛后经圆窗入路至鼓阶植入电极。术中见15例患者中耳乳突黏膜肿胀充血,鼓室腔内有黄褐色粘液或胶冻样物质,处理措施:完全吸除分泌物,仔细止血,并用生理盐水充分冲洗术腔。为保证中耳腔术后引流通畅,以期降低患者术耳中耳炎复发风险,术者选取6例中耳黏膜病变明显的患者充分开放乳突气房,扩大鼓窦入口,清除乳突及鼓室内积液,在磨除后拱柱骨壁后,仔细分离砧镫关节并取出砧骨,以糖皮质类激素和肾上腺素反复冲洗术腔,以消除黏膜水肿,便于手术操作和辨认标志,再经圆窗植入电极。为便于固定电极,在植入电极后以小筋膜包绕位于面隐窝处的电极。所有患者电极植入顺利,术中测试各植入电极阻抗正常,神经反应遥测(NRT)反应良好。术后,患儿常规服用促纤毛运动类药物。3结果所有患者人工耳蜗均一次植入成功,术后行头部侧位X光摄片,可见植入电极在位,特别是取出砧骨的六名患儿术后植入电极位置均未见异常。3.1人工耳蜗植入术后患儿术后情况中耳炎相关并发症方面,由于随访病例中大多数患者年龄小且听力损失严重,无法提供中耳炎相关主诉,如耳闷、耳鸣、耳痛及听力下降等,故术后耳部体格检查对判断中耳炎有无复发及相关并发症很重要。患者人工耳蜗植入术后均需定期门诊复诊,术者在电视显微镜下检查鼓膜,15例患儿术侧鼓膜均完整,无充血、内陷等,色泽正常,未见明显油染征及液平面,乳突部无红肿及压痛。此外,详细询问家长患儿术后有无中耳炎相关表现,包括(1)术耳疼痛不适,如为婴幼儿,可能有经常抓患耳、哭闹不止、经常摇头等表现;(2)术耳术后出现反复流脓;(3)术耳后乳突部出现红肿等;(4)高热,中耳炎症扩散导致脑膜炎等;(5)因中耳反复慢性炎症导致装置排出、植入电极损坏等;(6)因感染需取出植入部件等。15名患儿家长均反映患儿术后未出现过以上情况。3.2人工耳蜗植入对本组合的疗效评价根据Robbins等设计的有意义听觉整合量表(MAIS,婴幼儿使用IT-MAIS),和Nikolopoulos等提出的听觉行为分级标准(CAP)及言语可懂分级标准(SIR),对患儿家长或康复教师进行问卷调查,评估人工耳蜗植入对本组合并分泌性中耳炎患者的疗效情况。15例患儿人工耳蜗均为术后1月左右开机,除3例家长因患儿年龄过小暂未去康复学校,其余患儿开机后在专业康复学校进行培训,听力及言语康复结果详见表3根据以上数据可看出15例患儿开机后均可听到环境声音,但听觉及言语康复水平则不尽相同,康复效果影响因素众多,主要有术前言语发育程度、耳聋持续时间、术后开机使用时间、有无进行专业康复训练等。由于病例数少,未进行两组患者术后康复效果的统计学假设检验分析。4临床治疗措施的经验一般认为人工耳蜗术前,要保证中耳乳突腔无活动性炎性病灶。在有炎症的中耳乳突腔中植入人工耳蜗,易出现颅内感染、装置排出和因感染需要取出装置等并发症。由于儿童咽鼓管的解剖学特点,使其成为分泌性中耳炎的好发人群,Fayad等一项回顾性研究显示84%的儿童至少发生过一次中耳炎,50%的患者在儿童期发生中耳炎超过3次。若先采取内科治疗,可能因炎症迁延不愈推迟对患儿听觉康复实施人工干预的时间,不利于早期听觉恢复及以后的言语康复。因此,目前学者们多对伴分泌性中耳炎的聋儿一期实施人工耳蜗植入术,并且认为一期手术是安全的。分泌性中耳炎对耳蜗植入手术操作造成一定困难,如中耳腔黏膜肿胀严重、易出血,使术腔标志不清,且存在术后引流不畅炎症复发及扩散入颅内等潜在危害,根据Luntz等人对60例植入人工耳蜗儿童的研究表明,合并分泌性中耳炎的患儿人工耳蜗植入后中耳炎复发率可高达38%。因此,术中的处理对预防炎症复发很重要。有关合并中耳乳突炎患者的人工耳蜗植入术式的选择,Migirov等人对比一期行乳突根治术(94例)和不行乳突根治术(48例)两种植入方式的术后中耳炎复发率,认为同期行乳突根治术不能有效降低术后分泌性中耳炎复发率。夏瑞明等人认为对隐性(或无症状)中耳炎或分泌性中耳炎,一期植入人工耳蜗的关键在于保证乳突鼓窦、上鼓室和咽鼓管三处通畅引流,并提出扩大鼓窦入口并取出砧骨为一必要方法。我们认为常规经乳突-面隐窝入路植入电极,扩大鼓窦入口,术中充分清理病变组织,行糖皮质激素类和肾上腺素药物冲洗术腔以消除黏膜水肿,并术中去除砧骨,可扩大后鼓峡,改善术耳上鼓室引流情况,理论上可预放术后分泌性中耳炎复发。且该手术方式较乳突根治术式创伤小,利于术后快速恢复,避免患儿术后换药不能配合等难题,不失为一值得推广的方法。对合并分泌性中耳炎的聋儿,为早期进行听觉恢复干预,可一期植入人工耳蜗。手术要点为术中扩大鼓窦入口,取出砧骨,以