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文档简介

液体未取不良事件报告目录Youcouldaddsomethinghere事件经过原因分析整改措施▲事件经过1.简要病史

患者丁某因“左侧睾丸肿痛半月”，门诊以“右侧附睾睾丸炎”收入我科。2.事件经过

病人于12.08号23:00左右由加强班老师输入当天最后一组消炎药，之后加强班老师就收拾好环境下班了，但是下班之前未向我交接病房内是否还有病人在输液。该病人可能因为太困，所以睡着了，并未叫我取液体，而我因为上夜忙不过来，所以也并未去仔细关注病房内每个病人的液体是否输注完毕。当下夜老师来接班时，我又收了个血尿的病人，当时值班医生叫我马上安尿管予以持续膀胱冲洗。当我处理好这个新病人时，当天一个做了前列腺穿刺活检的病人尿管又掉了，值班医生叫我马上重置，怕有出血的风险关注不到，所以我并未来得及与下夜老师一起转病房交接病人，而下夜老师也因为病房内光线太暗加之该病人的床帘的遮挡，所以导致了我们均未发现他的液体未取。3.发现经过

早上早班老师扫床时发现该病人的液体未取，马上叫病人来护士站取针。4.即刻处理

立即报告护士长，该留置针予以拔除，观察病人有无不适。5.患者结局

患者无任何不适。第二天更换留置针后继续予以消炎药精脉输注治疗。▲原因分析原因分析1.责任心不强2.工作经验不足3.未能按要求转病房交接班认知因素1.惯性思维，觉得液体完毕病人一定会主动喊我们。2.护士思想不重视，认为病人不喊就一定没事情。其他因素1.夜间工作压力大，人手不充足2.病房内及过道灯光太暗，导致视线不好。病人因素1.老年患者，无陪伴。2.知识缺乏，重视度不够。个人因素▲整改措施整改措施1.加强责任心

要对自己手里的每个病人都做到心中有数，特别是夜间还在输液的病人，要防止他们因为睡着了而未主动叫我们取液体的情况发生，如果长时间未呼叫我们，那我们应当主动去巡视，拒绝惯性思维。2.严格遵守科室规章制度

应严格落实床旁交接班制度，对每个人病人都应做到床旁详细交接班，不能因为忙就不去转病房，应杜绝这样的事情发生。3.提高工作效率

上班时应逐步提高自己的工作效率，抓紧时间做好每一件事，不让自己上一个没做完的工作耽误下一个工作。个人层面整改措施1.加强核心制度培训，严格执行交接班制度。4.逐步提高病人的医从性，提高其重视程度。5.发生不良事件后进行全科分享，让大家引起重视，引以为戒。科室层面2.整改科

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