高血压诊断与个性化治疗

第三篇循环系统疾病

高血压诊断与个性化治疗〔Hypertensiondiagnosisandpersonalizedtreatment〕1整理课件概述病因发病机制病理临床表现体格检查实验室检查诊断标准危险分层鉴别诊断治疗主要内容2整理课件原发性高血压定义以血压升高〔收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg〕为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。3整理课件高血压的诊治现状根据全国普查结果，我国15岁以上居民高血压患病率达11.26%，患病人数达1.6亿。调查说明人群对高血压的知晓率：44.7%，治疗率：28.2%，控制率仅8.1%高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高(比值倍数见表)国内外统计材料说明，血压降低10/5mmHg，总的心脑血管事件将减少1/3

血压值(mmHg)冠心病脑缺血脑出血160-179/100-1102.3倍4.9倍11.7倍＞180/1104.1倍10.0倍28.2倍4整理课件病因一遗传因素父母患高血压，子女患高血压达46%，有60%患者有家族史。二环境因素饮食：摄入钠盐过多〔＞6g/d，国人平均到达13.9g，如果口味重的超过20g〕，含有较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量〔＞50g/d，=饮酒的浓度×饮酒的量×0.8〕三其他因素体重指数(BMI)正常为18.5-24，≥24—28为超重，＞28为肥胖，和/或腰围男≥90厘米(2尺7寸)，女≥80厘米(2尺4寸)避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征〔OSAS〕5整理课件发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常6整理课件病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑堵塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。7整理课件临床表现病症:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见病症有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重病症；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。8整理课件体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。9整理课件恶性或急进型高血压：病情急骤开展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭10整理课件并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供给而产生危急病症。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。11整理课件脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑堵塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。12整理课件体格检查正确测量双上肢血压〔必要时测下肢血压〕、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。13整理课件实验室检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。局部患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。14整理课件诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日屡次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层15整理课件高血压水平的定义和标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常血压正常高值高血压

1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110

＜90

注：1、假设患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，那么以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。16整理课件易患高血压的高危人群确实定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24—28kg/㎡(正常为18.5-24)，和/或腰围男≥90厘米，女≥80厘米；长期膳食高盐；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml〔2两〕〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史〔一、二级亲属〕；17整理课件血压测量标准方法

测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3，袖带下缘应在肘弯上2-3cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。18整理课件自测血压推荐使用符合国际标准的〔ESH、BHS和AAMI〕上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。19整理课件动态血压使用符合国际标准〔BHS或AAMI〕的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/80mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%～20%。20整理课件影响高血压预后的危险因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图

超声心动图：LVMI

或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）

尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿21整理课件高血压危险程度分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危极高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况极高危极高危极高危22整理课件继发性高血压〔secondaryhypertension〕定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。主要病因

肾实质性高血压

肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断23整理课件高血压的治疗

治疗目标健康教育进行监测管理药物治疗治疗随访24整理课件高血压治疗目标高血压治疗主要目标是：血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。25整理课件健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡〞的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式：减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。26整理课件高血压分级管理内容

项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时27整理课件降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。28整理课件高血压药物的作用和分类利尿药肾上腺素受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂肾上腺素能神经元阻断药低剂量复方制剂血管扩张药中枢性降压药29整理课件类别适应症禁忌症强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全、充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾β阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐量减低、经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶类）老年性高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压、心绞痛快速心律失常钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、充血性心力衰谒充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄α阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性高血压充血性心衰30整理课件药物治疗原那么1、采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反响最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最正确疗效。

2、为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。

3、为使降压效果增大而不增加不良反响，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为到达目标血压常需降压药联合治疗。31整理课件利尿剂

利尿剂治疗高血压首选噻嗪类，尤其对老年和／或伴有心功能不全的患者，常作为根底降压药，或单独应用治疗轻度高血压。但应注意长期应用带来的不良反响，如代谢紊乱(糖耐量降低、高尿酸血症、痛风)、血脂的改变(血清胆固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲减退以及电解质紊乱(低血钾)等1主要作用于髓袢升支皮质部及远曲小管段的利尿降压药,属中等强度利尿剂。(1)氢氯噻嗪(HCT，双氢克尿噻)以往治疗剂量25-50mg／日，最近强调小剂6.25-12.5mg／日可单用或合用，属一线药。2)吲哒帕胺(寿比山，纳催离)扩张周围血管，降低血压；有利尿作用，其作用部位类似HCT，每日服药一次,维持量2.5mg/日。32整理课件2主要作用于髓袢升支粗段的利尿降压药，属强利尿药

呋塞米(furosemide，速尿)其利尿作用迅速强大，相对短暂，视病情可口服或注射，主要用于高血压急症。口服后20-30分钟起作用，20-40mg/次，每日l-2次；肌肉或静脉注射20-40mg/次，2-5分钟开始利尿。3主要作用于远曲小管及集合管的利尿降压药。属留钾利尿药，低效利尿药。(1)氨苯蝶啶(triamterene)50mg／次，l-3次／日或100mg／次，l-2次／日(2)螺内酯(spironolactone)：与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管细胞内竞争醛固酮受体，40-120mg／日，分l-2次口服。主要用于原发性或继发性醛固酮增多引起的高血压。33整理课件肾上腺素受体阻滞药β受体阻滞剂是抗高血压治疗的一线药物，β受体阻滞剂与利尿剂配伍是治疗轻、中度高血压广泛采用的方案。β受体阻滞剂口服起效较慢，降压效果肯定。对高血压合并冠心病、高心输出量的高血压，年轻人、心率快、高肾素性高血压患者可作为首选药物。34整理课件β受体阻滞剂计量

非选择性βl、β2 受体阻滞剂：普萘洛尔 30-90mgbidortid选择性β1受体阻滞剂

比索洛尔 2.5-10mgqd美托洛尔 50-100mgqd

阿替洛尔 12.5-50mgqdorbid倍他洛尔5-20mgqd35整理课件α受体阻滞药α1受体是参与血管活动的重要受体之一，几乎所有血管都含有α1受体高血压病人的α1受体介导的血管收缩作用常有增强，因此α1受体拮抗药是治疗高血压的重要药物之一。非选择性α受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压。36整理课件α受体阻滞药

α1受体阻滞剂哌唑嗪(prazosin)是常用的α1受体阻滞剂之一。口服时易吸收，约30分钟起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪一般用法为首剂0.5mg/日，应在睡前服用，假设无不良反响，每隔2-3日增加1mg，逐渐调整剂量使血压得到满意控制。哌唑嗪的推荐剂量范围为2-20mg／日，剂量到达20mg以上降压作用不再增加。37整理课件α、β肾上腺素受体阻滞药拉贝洛尔(1abetalol)是水杨酸胺衍生物，它兼有α1受体和β受体拮抗作用。口服吸收良好，生物利用度为70％，血浆蛋白结合率50％，达峰时间为1-2小时，血浆半衰期为3-4小时，它具有“首过效应〞，进入体内后大局部在肝代谢用于中、重度高血压，老年高血压者使用平安。口服100-200mg/次，3—4次/日。38整理课件血管紧张素转换酶抑制药ACEIACEI是抗高血压的一线药物，单用ACEI可使50％的轻、中度高血压得以纠正。如分别与其它药物合用，如钙通道阻滞药、α肾上腺受体阻滞药、利尿药，可使90％的轻中度高血压得以控制，尤其是利尿药可加强病人对ACEI的敏感性。产生降压作用时，压力感受器及心血管反射不受影响。39整理课件根据化学结构将ACEI分为三类(1)含巯基化合物：卡托普利(开博通) (2)含羧基化合物：依那普利(依那宁)贝那普利(洛丁新)，培多普利(雅施达) 西拉普利(一平苏)(3)含次磷酸基类:福辛普利(蒙诺)根本作用:即与ACE活性部位的Zn2+结合，使酶失活。 40整理课件

ACEI适应证与禁忌证：

ACEI适应于：(1)高肾素型、正常肾素型高血压；(2)合并心衰患者；(3)作为一线药也适用于各类原发性高血压；(4)肾移植后高血压。禁忌证：(1)过敏者；(2)双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活动性肝炎或肝病；(5)高钾血症和严重肾功能损害；(6)妊娠初期。41整理课件ACEI不良反响：严重的不良反响罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，并可改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。(1)低血压(2)咳嗽：约5-20％的患者出现干咳，一般在开始用药后7日至6个月之间发生，有时需停药，一旦停药，几日内咳嗽消失。可能与肺内缓激肽、P物质和／或前列腺素增多所致。42整理课件(3)高钾血症(4)急性肾衰(5)皮疹：偶见斑状丘疹(6)味觉障碍,可恢复，可能与巯基有关(7)中性白细胞减少(8)对胚胎的潜在危险，妊娠忌用。(9)血管神经性水肿可能与缓激肽蓄积有关，停药可迅速消失。43整理课件钙通道阻滞药

(calciumchannelblocker，CCB)

1选择性钙通道阻滞药:双氢吡啶类:硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等苯硫氮卓类:如地尔硫卓等苯烷胺类:如维拉帕米等2非选择性钙通道阻滞药:包括芬地林、桂利嗪等44整理课件

CCB的适应证(1)高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化以及周围血管病变者(2)老年高血压，尤其是低肾素性高血压(3)作为根底药与β受体阻滞药、利尿药、ACEI等联用治疗中、重度高血压。CCB是高血压一线药物对于心功能不全尤其是收缩功能不全者，由于CCB有负性肌力作用应慎用或不用45整理课件CCB作为治疗高血压药的优点对中枢无抑制作用很少引起体位性低血压对糖代谢、脂代谢等无影响三代双氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平降压有效而作用时间长维拉帕米尤其缓释制剂对应激状态降压有独特作用46整理课件CCB的相对禁忌证：

对于心功能不全尤其是收缩功能不全患者，由于钙拮抗剂有负性肌力作用故应慎用或不用硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降压。维拉帕米类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞患者，也不宜与β受体阻滞剂联用47整理课件血管紧张素受体拮抗药

血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是迄今的最强的内源性收缩血管因子之一已肯定的AT1受体的效应包括：血管收缩，释放激素和促进细胞增殖几乎所有AngⅡ的血管效应均经AT1受体介导，因此特异的AT1受体拮抗剂可选择性的完全阻断AngⅡ的血管收缩效应，常用ARB制剂有氯沙坦(科素亚)、繲沙坦〔代文〕48整理课件氯沙坦(Losartan)氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。对轻中度原发性高血压患者，氯沙坦(50mg／日，100mg／日，150mg／日，单次口服)用药5日后，血压明显下降。维持量需50mg／日氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。49整理课件血管扩张药

1．肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快，心输出量增加，临床上多与其它药并用。2．硝普钠(sodiumnitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症，包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等50整理课件中枢性降压药

1．可乐定(clonidine)，又名可乐宁。使心率减慢，每搏排出量降低，心输出量减少，血压下降，有中等偏强降压效果可用于中度及重度高血压。对脑和冠脉供血缺乏或有抑郁史病人慎用。静脉滴注可治疗高血压危象。口服剂量0.075-0.15mg／次，3次／日。肌内或静脉注射0.15-0.3mg／次。51整理课件

2．甲基多巴(methyldopa)在脑内肾上腺素能神经元中代谢转化为α-甲基去甲肾上腺素，激活中枢突触后膜a2受体，中枢交感神经冲动受抑制。降压时，肾血管阻力降低尤为明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，无水钠潴留，血中肾素活性也降低。用于肾性高血压或伴肾功能不良高血压。52整理课件肾上腺素能神经阻断药

利血平(reserpine)能耗竭肾上腺素能神经末梢囊泡内递质，使交感冲动传递受阻，血管扩张，血压下降。口服降压起效慢，作用温和、持久。适用于轻中度早期高血压。口服开始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用维持量：0.125-0.25mg／日53整理课件抗高血压药的联合应用

药物治疗高血压的原那么：用最小的剂量获得最大疗效，最小不良反响用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物，降压谷峰比值大于50%用低剂量单药治疗疗效不够时，采用两种或两种以上药物联合治疗。使90％以上患者舒张期血压降至90mmHg以下，70％的患者必须采用联合用药。联合用药可减少了血压降低的代偿反响；可减轻剂量相关性的不良反响。联合使用作用相加的药物时使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍。54整理课件抗高血压药的联合配伍

β-阻滞剂+利尿剂ACEI(ARB)+利尿剂CCB+ß-阻滞剂ACEI(ARB)+CCBCCB+ACEI(ARB)+利尿剂55整理课件

降压药物的个体化治疗大量随机化临床试验均已明确，各年龄段〔＜80岁〕高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。冠心病：稳定性心绞痛首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。56整理课件心力衰竭：病症少者用ACEI和β阻滞剂；病症多的可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史〔非急性期〕者，不管血压是否增高均应进行降压治疗。降压应缓慢、平稳，多项选择择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。ACEI＋利尿剂联合用药可减少30%脑血管事件的再次发生。57整理课件

糖尿病高血压：要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药，噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对Ⅰ型糖尿病，ARB对Ⅱ型糖尿病防止肾损害有益。

慢性肾功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。58整理课件顽固性高血压定义：应用非药物治疗加上包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不适宜。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：标准血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂

(α1受体阻滞剂)59整理课件高血压急症〔高血压危象〕定义：短时期内〔数小时或数天〕血压重度升高，舒张压>130mmHg和〔或〕收缩压>220mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍