上鼓室胆脂瘤的手术治疗

上鼓室胆脂瘤的手术治疗

上鼓室胆脂瘤通常伴有完整的鼓膜紧张、完整的听骨链和良好的听力，这要求医生选择合适的手术方法，以便患者能够及时治疗并取得良好的治疗效果。我院从1989年7月至2002年7月收治鼓膜紧张部完整的上鼓室胆脂瘤病人82例，采用以Bondy改良乳突根治术原则为基础的手术方法，经过长期观察，术后干耳率达81.7%，胆脂瘤复发率仅4.9%，术后听力提高及保存原有听力者达85%，报告如下。1材料和方法1.1一般情况下82例中，男37例，女45例；年龄8～62岁，平均32岁；左耳46例，右耳36例；病史3个月至32年，平均9年。1.2外耳道出血、炎血者82例均有间歇或持续耳流脓史，脓有恶臭气味者31例，间有外耳道出血或脓血者19例，自感听力下降76例，伴有头痛15例，耳鸣13例，发作性眩晕或头晕7例。1.3术后听力检查鼓膜松弛部穿孔60例，因外耳道或松弛部肉芽看不到穿孔22例，经穿孔见胆脂瘤上皮42例，外耳道有脓液62例，上鼓室外侧壁下陷或外突16例，外耳道肉芽10例，外耳道狭窄4例。鼓膜紧张部完整72例，紧张部看不到但术中证实完整者10例。术前听力检查：平均语言频率在25dB以内者18例，26～45dB36例，46～60dB18例，60dB以上10例。乳突CT或X线拍片显示仅有上鼓室扩大或密度减低者42例，伴有鼓窦区扩大者23例，伴乳突低密度区17例。术中见上鼓室有胆脂瘤82例，伴肉芽36例，伴鼓窦胆脂瘤或肉芽40例，乳突胆脂瘤或肉芽28例，伴中耳胆脂瘤5例，中耳肉芽10例，上鼓室外侧壁有自然破坏19例，外耳道后壁破坏4例，鼓窦顶破坏5例，乳突腔及鼓窦积脓各5例。听骨链完整47例，听骨链有破坏者35例。2听力及术后情况术后听力提高31例，占37.8%，其中达到正常听力范围、气骨导差消失者19例，提高15dB以上但未达到正常者12例。保持术前原有听力者47例，占56.6%。听力下降者4例，占4.9%。随访1年～12年，平均6年，67例保持干耳，占81.7%;15例偶有外耳道流水或流脓，4例有肉芽生长，经过局部处理而消失；4例有胆脂瘤上皮生长，需要经常清理但未再手术，占4.9%；随访中听力无明显改变者74例，比术后下降者8例。术前、术后及随访的听力结果见表1。术前有头痛的15例，术后9例头痛消失，4例减轻，2例没有改善。耳鸣13例，术后2例消失，4例改善，4例无变化，3例加重。发作性眩晕或头晕患者，术后症状消失6例，1例无改善。3完壁式和开放式手术的复发率比较胆脂瘤的手术方法很多，在19世纪以前，乳突根治术是主要的手术方法，其主要目的是清除病灶，防止颅内并发症。显微手术技术的发展，对胆脂瘤切除后听力的保存提供了希望。1910年Bondy首创改良乳突根治术治疗鼓膜紧张部完整的上鼓室胆脂瘤，其基本原则是去除上鼓室外侧壁和骨性外耳道后壁，形成一个向外开放的术腔，不破坏完整的听骨链和鼓膜紧张部，以保存听力。目前，还有另一种胆脂瘤手术方法被广泛应用，即完壁式鼓室乳突根治术。与开放式手术相比，该术式的优点有：便于听骨链重建；术后愈合时间短；消灭了术腔而不需要定期清理术腔痂皮；外耳道感染机会减少等。该术式最明显的缺点是中鼓室某些关键解剖部位显露受限。此外，对手术技巧要求高，费时较长。虽然该术式可以清除累及面神经隐窝的病灶，但对鼓室窦的显示受限，病变清除不彻底的可能性较大，因此需要行“二期探查”手术。完壁式鼓室乳突根治术术后复发率较高，Ho等报道其二期探查术发现的复发率是26%，其所复习过去10年文献中，有5组比较两种操作方法的复发率，完壁式的复发率范围是9%～70%，而开放式手术的复发率在4%～15%。这些结果提示，完壁式技术所导致的复发率高于开放式的两倍以上。现在这两种治疗胆脂瘤的主要技术即完壁式和开放式手术都被提倡，两种方法各有其优缺点，Paparella和Sade已明确的阐述了在推广这两种技术上的浮动，即从最初的开放式到以后的完壁式，最后又回到现在的开放式。上鼓室胆脂瘤的发生主要因松弛部回缩袋所致，鼓膜紧张部常保持完整。在病变的发展过程中，一方面因松弛部内陷，听骨有不同程度的破坏，上、中鼓室可以不通，并自然形成W-Ⅱ型至W-Ⅲ型鼓室成形，并有实用听力。胆脂瘤可以向鼓窦和乳突发展。本组发现上鼓室胆脂瘤向鼓窦和乳突侵犯者分别为48.9%和34%，并常伴有肉芽的生长，占43.9%。说明炎症在其发展中起很重要的作用。67例上、中鼓室已被分隔，中鼓室粘膜正常，但也有胆脂瘤或肉芽向中鼓室侵犯的可能（分别为6.1%和12.2%）。听骨链破坏者主要是砧骨和锤骨及其关节的腐蚀和缺损。我们的手术方法，是以Bondy改良乳突根治术原则为基础，手术从上鼓室进路开始，根据病变范围决定手术范围及手术方法。对局限于上鼓室者仅行上鼓室凿开术，清除病变即可。侵犯鼓窦或乳突者，相应扩大切除范围，即从上鼓室开始，逐渐磨开鼓窦清除病变，若乳突也有侵犯，则继续开放乳突，尽量保存正常组织以减小术腔；病变组织在手术显微镜下清理干净，创面用颞肌筋膜覆盖以缩短愈合时间。从术后听力结果来看，术中发现上、中鼓室已经分隔不通，鼓膜紧张部良好并见听骨活动者，则不需探查中鼓室，而用颞肌筋膜覆盖上鼓室，术后可以保持原有听力；部分病人因去除肉芽或胆脂瘤上皮，恢复听骨的活动，可使听力恢复正常或有提高，这种情况主要见于仅局限于上鼓室的小胆脂瘤患者，若病变侵犯鼓窦或乳突，由于术腔大，上鼓室难以封闭，术后只能保持原有听力，提高难度大。术中发现听骨链中断者，可以同期行鼓室成形术，本组16例同期行鼓室成形术，术后听力均有提高，其中9例恢复正常范围并消灭气骨导差，说明在病变清理干净的基础上同期行鼓室成形术是有效的和必要的。为了缩短愈合时间，增加干耳率，术中应在显微镜下将病变组织清理干净，术后10至12天取出填塞物，若渗出较多，可以将浸有抗生素和地塞米松的半干纱条填压，可望提前干耳。术后随访中，定期清理干痂，防止耳道进水，可以长期保持干耳。4例术后有听力下降，其中2例是中鼓室肉芽处理后听力下降15dB，可能是听骨链失去连续性而导致的传导性聋；2例是因术后发生眩晕，导致轻度混合性耳聋。因此对伴有中耳病变的患者，术中操作应仔细。随访中有8例听力有不同程度的下降，原因主要是胆脂瘤复发、感染、鼓膜紧张部粘连或硬化。全部病例术后听力提高和保持原有听力者达占85%。长期随访，干耳率达81.7%，胆脂瘤复发率为4.9%，效果满意。我们认为，上鼓室胆脂瘤的手术，操