胰十二指肠切除术后胰胃吻合术的临床应用

胰十二指肠切除术后胰胃吻合术的临床应用

虽然胰肠切除术（pd）后的死亡率逐年下降，但并发症的发病率仍然很高。胰瘘是其中比较常见和严重的并发症,也是导致患者术后死亡的主要原因之一。可以说,胰十二指肠切除的发展历史也是防止胰瘘的历史。胰腺残端与胃肠道的吻合方式和吻合技术与胰十二指肠切除术后胰瘘的发生关系密切,预防胰瘘的发生是降低手术病死率的关键所在。我科2007年5月至2010年12月间共施行胰十二指肠切除术后胰胃吻合术(panereaticogastrostomy,PG)16例重建消化道。现报告如下。数据和方法一、肠道发育情况2007年5月至2010年12月间本院共施行胰十二指肠切除术后胰胃吻合术重建消化道16例。男7例,女9例。平均年龄55.2(24~69)岁。其中胰头癌3例(合并肠系膜上静脉侵犯1例),胰头神经内分泌肿瘤1例,胰头无功能性胰岛细胞瘤1例,十二指肠癌6例,壶腹癌2例,胆管癌1例,结肠肝区癌侵犯十二指肠2例。二、胰胃吻合内引流所有手术均由我院胃肠胰腺专科高年资医生完成。16例患者均施行胰十二指肠切除术,常规廓清胰腺周围淋巴结,包括胰头周围淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和肝十二指肠韧带淋巴结。胰头癌侵犯肠系膜上静脉患者行肠系膜上静脉部分切除后端-端吻合。切断胰腺时可用心耳钳适度钳夹胰腺残端,这样可以既不损伤胰腺,又可以避免胰腺断缘渗血影响寻找主胰管。游离胰腺残端3~4cm,注意保护脾脏血管及其向胰腺的分支和肠系膜下静脉。找到主胰管后向胰尾方向插入与主胰管直径相适宜的硅胶管(3~5cm),用4-0Prolene线缝扎固定,以备胰胃吻合内引流只用。胰腺创面可用1号丝线间断缝合,线尾留长以备牵引之用。采用胰胃吻合术行胰腺与消化道重建:于胰腺残端位置相邻的胃后壁预置荷包缝合钳后穿入荷包线备用(图1)。利用胃断端开口或于封闭的胃残端打开3~5cm,吸尽胃腔残液后可用将聚维酮碘消毒液(PVP)100ml注入胃腔,并于消毒后吸尽。横行切开预先放置荷包钳的胃后壁,大小与胰腺残端相近或略小。用卵圆钳通过胃远端切口,经胃后壁切口夹住胰腺残端预留的尾线,从胃后壁切口将胰腺残端拉入胃内,约2~3cm残端完全进入胃腔。收紧并结扎预留在胃壁浆肌层的荷包线,松紧适度。在胃腔内,用4-0Prolene线或1号丝线将胰腺断端与周围的胃壁全层进行连续或间断缝合(图2),检查胰腺残端和吻合口有无渗血。仔细检查胰尾吻合的胃腔和胃浆膜面缝合及捆绑情况,必要时可在浆肌层与胰腺包膜间断缝合数针(图3)。距TreitZ韧带10cm处切断空肠,分别行胆管空肠端侧吻合和胃空肠吻合。于胰胃吻合口和胆肠吻合口后方分别放置引流管双腔引流管各1条。患者术后发生胰瘘诊断标准定义为:术后7d以上腹腔日引流液均>50ml,淀粉酶含量高于血清淀粉酶3倍以上。术后并发症及术后处理本组患者手术时间290~490min,平均(361.1±82.4)min;术中输血量0~3000ml,平均(702.5±517.8)ml术后住院时间10~79d,平均(19.5±10.9)d。术后均应用生长抑素(善宁0.6mg或思他宁6mg)微量输液泵24h静脉维持,持续5~7d。术后并发症3例(18.8%),其中胰瘘并腹腔积液、腹腔出血1例,于术后第11天因腹腔大出血急诊手术,出血部位为肠系膜上静脉与脾静脉交汇至静脉角破裂,经缝扎止血、放置引流等治疗后痊愈出院。胰腺残端出血1例术后急诊胃镜检查发现胃腔内的胰腺残端活动性出血,内镜下止血不满意,经开腹手术缝扎后止血。术后切口感染1例。本组无住院期间因手术死亡病例。胰胃吻合与胰肠吻合的并发症文献报道胰十二指肠切除术的病死率约1%~5%,其中胰瘘的发生率高达5%~40%。随着手术理念、先进器械、手术和重症监护技术等的进步,胰十二指肠切除术的总体近期效果明显提高。但胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率仍然较高。胰瘘及相关的腹腔感染和出血是导致死亡率升高的主要原因,更是临床上提高胰十二指肠切除术安全性的瓶颈。为了预防和减少术后胰瘘的发生,国内外学者对胰腺残端与消化道重建方式进行了很多的研究与改进。Cattell等提出了胰管黏膜吻合法,在胰管内置一导管并固定,将胰管与空肠侧壁上大小与胰管管径相当的开口进行吻合,最后再进行胰腺断端与空肠浆肌层的缝合。日本和香港学者的研究显示此法可降低胰瘘的发生。但胰管黏膜吻合方法在处理质地柔软、易出血和肥厚的胰腺组织时操作较困难。因此,有人提出“套入式”的吻合方式,但回顾性分析结果显示,胰管黏膜吻合式和套入式重建法的胰瘘发生率差异无统计学意义。彭淑牖等的随机前瞻对照研究结果显示:与传统“套入式”的胰瘘发生率(7.2%)相比,“捆绑式”胰腺空肠吻合法和“捆绑式”胰腺-空肠吻合术组无1例发生胰瘘。临床上经常遇到一些如十二指肠癌的患者,胰腺质地柔软,胰腺体相对粗大,胰管内径<3mm,行胰肠吻合相对困难。因此,胰胃吻合术引起人们的关注。早在1946年Wangh和Clagett就提出了胰胃吻合的应用,1967年Park、Mackie和Rhoads等在美国外科杂志撰文推广,直到近年来胰胃吻合才又引起关注。Wente等的Meta分析结果显示胰胃吻合较胰肠吻合有显著优势。认为胰胃吻合具有优势的研究资料显示胰胃吻合的胰瘘发生率和病死率低于胰空肠吻合,Takano等的一项非随机性前瞻性研究结果显示胰胃吻合和胰肠吻合的胰瘘发生率分别为0和13%。当然,也有人认为胰胃吻合并不优于胰肠吻合,总的来说,现有的研究资料表明胰胃吻合和胰肠吻合的总体并发症及胰瘘的发生率、腹腔积液或病死率差异无统计学意义。胰胃吻合技术要点的体会是:胰腺残端的妥善止血后完整套入胃腔、主胰管放置支架管、胃壁内翻形成保护胰腺残端的肌鞘、在胃腔内捆绑胰腺残端或者胃后壁的荷包缝合线捆绑防止胰液外渗等。本组16例患者均成功地接受了胰十二指肠切除术胰胃吻合术,其中胰瘘并腹腔积液、继发感染和腹腔出血1例,于术后11天因腹腔大出血急诊手术,出血部位为肠系膜上静脉与脾静脉交汇至静脉角破裂,经缝扎止血、引流、保守治疗后痊愈出院。另外1例为胰腺残端出血,于术后第2天急诊手术止血。这两例手术并发症均发生在手术初期,之后未出现严重的非感染并发症。一般认为胰胃吻合有诸多优势,胃后壁与胰腺断缘贴近,吻合后张力小;胃后壁较厚,和前壁相比尚有胃后血管供应,血运丰富,这两点保证了吻合部的血运,也使得胰胃缝合相对容易,胰腺断缘经胃后壁切口拖入胃腔使吻合口内翻确切,特别是对于胰体粗大肥厚的患者,避免了类似空肠孔径不足之虞。另外,术后有效地胃管减压可以保持胃腔的持续排空,有利于降低吻合部张力,防止类似于胰腺空肠吻合经常出现空肠袢胰液潴留现象。胃管的持续引流是胰空肠吻合不具备的优势;胰胃吻合后,胰液流入胃腔,胃腔内缺乏肠激酶,胰蛋白酶原和其他胰腺水解酶的未激活可以避免胰胃吻合部因激活的胰腺的自身消化现象。胰胃吻合有利于术后随访,可通过内镜(ERCP及EUS)检查胰腺残端的情况,也可通过活检了解胰腺残端有无肿瘤复发的情况。本组中1例胰腺残端出血患者术后胃镜检查发现胃腔内的胰腺残端活动性出血,内镜下止血不满意,经开腹手术缝扎后止血。临床上,在胃肠外科施行的胰十二指肠切除术的患者大部分以十二指肠癌等就诊,肝内外胆管常常并不增粗,胰腺的质地尚接近正常,柔软易出血,胰管也鲜见扩张,多数主胰管内径<3mm,甚至有时寻找胰管都十分困难。因此,胰胃吻合这种简单易行、相对安全的方法不失为胰十二指肠切除术后消化道重建的别一种选择。2005年有2篇Ⅰ级证据水平的文献比较了胰胃吻合和胰肠吻合胰瘘发生率和疾病转归Bassi等的