cwd和乳突根治术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效比较

cwd和乳突根治术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效比较

2000年3月至2006年1月，该医院完成了54例慢性化脓性中耳炎（cwdt）和乳突根治术（mcts），其中51例在6个月以上接受了术后护理，数据完全性。这是关于51例两种手术方法的疗效和相关因素的讨论。比较分析如下。1数据和方法1.1两组患者术后病理情况本组51例(耳),分为2组。CWdT组13例,男6耳,女7耳,年龄17～63岁,平均42.3岁;病史3～40年;术后病理归类:符合骨疡型中耳乳突炎7耳,胆脂瘤型中耳乳突炎6耳。乳突根治术组38例,男23耳,女15耳,年龄14～74岁,平均45.0岁;病史2～45年;术后病理归类:符合骨疡型中耳乳突炎21耳,胆脂瘤型中耳乳突炎17耳。1.2手术方式的确定(1)CWdT组:均全麻、耳后切口、乳突径路手术,在完成不开放上鼓室的乳突与鼓窦轮廊化,削低外道后壁至鼓环高度后,根据中耳乳突炎症类型的程度的不同,在病灶得到清除的前提下,采用3种不同的手术方式:不开放上鼓室的开放式乳突根治+Ⅰ型鼓室成形术(3耳)、开放式乳突根治+不需听骨链成形的Ⅲ型鼓室成形术(6耳)、开放式乳突根治+听骨链成形+Ⅲ型鼓室成形术(4耳)。(2)乳突根治术组:局麻为主、耳内切口、筛区鼓窦径路手术,将鼓窦、乳突、中鼓室、下鼓室和咽鼓管鼓室口处的病变黏膜和组织清除,根据中耳乳突炎症类型和程度的不同,采用2种不同的手术方式:不开放上鼓室的保守性乳突根治术(9耳),开放上鼓室、清除鼓室内容(镫骨除外)的经典的乳突根治术(29耳)。1.3统计方法采用SPSS1.0软件分析,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2两组手术后pta的变化比较术后随访6月以上,CWdT组均干耳,无新鼓膜穿孔,无复发,术后0.5、1.0、2.0KHz(语言频率)气导纯音听阀均值(PTA)获得保存(PTA变化-4～5dBHL)和提高(≥6dBHL)者11耳(84.6%)。乳突根治术组中术后复发者20耳(52.6%)(保守性术式4耳/9耳,44.4%;经典术式16耳/29耳,55.2%),其中再手术者4耳(10.5%)(保守性术式1耳/9耳,11.1%);经典术式3耳/29耳,10.3%)。术后气导PTA获得保存或提高者9耳(23.7%)。表1列出2组术后0.5、1.0、2.0KHz气导PTA变化情况。对2组术后气导PTA保存和提高者(PTA变化-4～5dBHL者和≥6dBHL者之和)与听力下降者(PTA变化≤-4dBHL)进行比较(P<0.01),差异非常显著。3其他部位辅助手术经典的乳突根治术切除外耳道后上壁、切除上、中、下鼓室中镫骨以外所有的鼓室内容,术后纯音听力损失50～60dBHL,并将失去听力重建的机会。“保守性乳突根治术”适用于内耳功能较好,术中中耳病变组织清除后可保留残余鼓膜和听骨者。乳突根治术术后复发常见,有报道术后不干耳率为40%,其中大部分需再次手术。本组乳突根治术组中将中耳腔内存在硬化灶、严重肉芽阻塞、粘膜鳞化、胆脂瘤或母质和听骨结构破坏等征者,行经典术式;而对鼓室粘膜仅水肿或肥厚,鼓室和鼓窦入口炎症肉芽阻塞不严重,无鳞状上皮化,听骨链传动好,咽鼓管通畅者,行不打开上鼓室外侧壁、保留残余听力结构的保守性术式。统计显示:本组保守性和经典术式术后复发率分别为44.4%、55.2%,其中再手术率分别为11.1%,10.3%;合计二者复发率、再手术率分别52.6%、10.5%;术后听力保存、提高率:保守性者分别为55.6%(5/9)、33.3%(3/9),经典者为3.4%(1/29)、0%(0/29),合计二者听力保存和提高率分别为15.8%、7.9%,共23.7%。造成乳突根治术高复发率主要因素为耳内切口、术野峡窄、手术操作空间小、难度大、中耳乳突开放不充分、病灶清除不彻底,尤以过度气化型或板障型乳突气房难以清除干净为主。病灶残留部位主要集中在乙状窦、乳突尖、迷路、上鼓室、后鼓室、面神经管周围、窦脑膜角等处。耳内切口、术野峡小还造成以下影响:(1)削低面神经嵴高度把握困难。削低面神经嵴是手术的关键步骤。理想的面神经嵴,内端应不低于外半规管隆突及砧骨窝,外端与外耳道底平行或稍低。如面神经嵴过高,使面神经嵴气房未充分开放并影响面神经隐窝、后鼓室的探查、清理和引流。本组再手术者3耳(3/4)在该处遗留病变。(2)咽鼓管鼓室口的病灶难于探查和彻底清除,封闭咽鼓管、杜绝感染困难。(3)耳内切口,口小腔大,不利于术腔上皮化。同时也会造成外耳道口狭窄,导致术腔通气不足,皮肤代谢障碍,自洁作用下降,易脱屑堆积或继发感染。乳突根治术高复发率还与以下因素有关:(1)由于多数病人要求尽量保留听力,扩大了保守性乳突根治术的适应证。(2)由于术中未能进行鼓膜成形,术后中耳成为耳道的深部,耳道过深,上、后、下鼓室、鼓窦、窦脑膜角等处成为耳道深部引流不畅的隐窝,也易造成术后耳道积脓或霉菌感染。开放式鼓室成形术(CWdT),即开放式的乳突根治术并鼓室成形术,要求切除外耳道后壁和全部气房,彻底清除病灶,使乳突和鼓窦永久向外开放,术中保留残余听力和重建传音结构,进行鼓室成形。本组CWdT组根据中耳乳突炎症类型和程度采用不同的术式。3例在完成鼓窦和乳突轮廓化后,掀起鼓环,见中耳腔内粘膜为炎症水肿、增生等可逆性改变,咽鼓管通畅,无炎症肉芽和胆脂瘤,行不开放上鼓室的开放式乳突根治+Ⅰ型鼓室成形术,即颞肌筋膜封闭鼓窦入口,内植法修补鼓膜,术后6月语言频率PTA提高16～25dBHL者3耳(3/3)。10例中耳腔内炎症肉芽阻塞严重、存在硬化灶、粘膜鳞化、胆脂瘤或母质、或听骨结构破坏等征,予打开上鼓室外侧壁,切除镫骨、鼓索神经以外所有的上、中、下鼓室内容,削低面神经嵴,其中6例镫骨头高度足够,行开放式乳突根治+不需听骨链成形的Ⅲ型鼓室成形术,即自体骨粉填充上鼓室、鼓窦、窦脑膜角和乳突腔后,内植的颞肌筋膜与镫骨头直接接触,术后6月语言频率PTA提高6～15dBHL者4耳(4/6),PTA变化在-4～5dBHL者2耳(2/6);4例镫骨头高度不够,行听骨链成形+Ⅲ型鼓室成形术,即自体砧骨作“单关节”镫骨加帽,达到与颞肌筋膜接触,术后6月PTA变化-4～5dBHL者2耳(2/4),下降-5～-24dBHL者2耳(2/4)。统计显示:本组CWdT三种术式均无复发;合计术后听力保存和提高率分别为30.8%、53.8%,共84.6%。在手术显微镜下不难判断CSOM的类型和程度并选择术式。3例不开放上鼓室的鼓室成形术,术后1月干耳,听力提高15～25dBHL,随访6月以上听力无显著变化。可见一般病变较单纯,适合行此术式者,术后听力提高和远期效果十分肯定。10例打开上鼓室者,其中6例镫骨小头与颞肌筋膜直接接触,术后随访6月以上,听力无显著改变;4例以自体砧骨作镫骨加帽,重建传音关节链,术后听力短期内均获保存和提高,但随访6月后,2耳分别下降10dBHL、15dBHL。可见,对需打开上鼓室外侧壁者,应尽可能地采用颞肌筋膜与镫骨头直接接触构建传音结构,多数患者术后听力获得保存或提高,行之有效;确实接触不到者,可采用镫骨加帽的方法来重建传音链,以期保存或提高听力,但尚有部分患者远期效果不稳定,分析原因:(1)镫骨小头实有一关节面,缺乏血管床;颞肌筋膜经压薄、旷置,其存活依靠回复的耳道皮瓣和骨壁。帽状砧骨介于上述两者间,可能缺乏供养而坏死、脱落;(2)帽大头小,固定用的生物胶和明胶海绵终会溶解,镫骨小头关节面和镫骨小头周围粘膜的分泌活动也使其难于长期固定。本文观察结果表明,乳