上消化道出血边疆诊治的重要课题

上消化道出血边疆诊治的重要课题

急性上消化道大量出血的患者病情严重，许多患者无法移动和进行多次检查。所以,如何依靠问诊与病史采集、物理诊断方法以及简单快速的辅助检查(如血常规、呕吐物以及粪便潜血试验)去快速诊断、进而采取抢救措施以稳定病情,即进行“床边诊断与抢救”就显得尤为重要。作者结合近年对上消化道出血诊断、治疗的进展,对如何进行床边诊断与抢救上消化道大量出血的问题进一步深入讨论。1上消化道出血?上消化道出血作为多种疾病可以共同出现的严重症候群,其特点在于在诊断时首先遇到的问题就是:“是不是上消化道出血?”,患者病情危重吗(即是否需要紧急抢救)进一步才需要判断出血的部位和导致出血的疾病。在进行治疗过程中还需要不断判断出血是否控制而决定进一步的抢救措施。对上述问题,既往曾归结为15个字:“是不是,重不重,哪出的,什么病,还出吗?”1.1你是在注射吗？1.1.1微生物指标呕血与黑便是上消化道出血的特征性临床表现。对于有呕血及(或)黑便的患者,鉴别诊断一般不难,呕血的鉴别诊断主要是需要排除口腔、咽部及鼻腔出血、咯血。简单观察方法:呕吐物是否混有食物残渣,用普通pH试纸测试呕吐物多为酸性。黑便可单独出现,鉴别诊断时注意追问既往病史,要注意排除下消化道出血和“假性上消化道出血”,如服用铋剂、吞咽性、药物性和食物性导致的“黑便”。可行粪便“潜血”试验。大便性状多为黏稠而发亮的柏油样,少数大量出血患者可出现暗红色甚至鲜血样便。1.1.2临床表现:急性周围衰的患者及时诊断上消化道大量出血,其难度在于早期识别没有出现呕血与黑便、但已经出现急性周围循环衰竭的患者,而这些患者可因病情较重影响病史采集。关键在于接诊医师的临床意识。因此,凡临床发现急性周围循环衰竭的患者,在考虑是否有各种原因的休克、各种原因的内出血的同时,必须要考虑有无上消化道出血。下列因素可以提示诊断:患者既往有肝脏或胃病病史,听诊肠鸣音亢进,进行直肠指检或灌肠可以发现有无柏油样黑便或血迹。1.2重症或严重的疾病应该是评估的。你需要积极的救援吗？1.2.1病情危程度判断急性上消化道出血患者病情的轻重与出血量以及出血的速度直接相关。但在询问患者的呕血量、便血量时,由于初期可以混有食物与胃液、粪便与肠内容物,即使患者描述的数量准确也可能与实际出血量不符;另一方面,患者有时也可能不能准确描述出血量。因此,需要依据出血量的多少以及病情轻重两个方面去判断患者病情危重程度。急性上消化道大量出血是指数小时内失血量大于1000ml,或循环血容量丧失20%以上。一般血红蛋白(Hb)每下降10g/L,失血大约300～400ml,但要注意早期的血液浓缩,因为较慢的失血有时在2～3小时后才表现出来。多数情况下,当出血量>5ml/d时仅出现大便潜血阳性;出血量>50～70ml/d则可见黑便,黑便稀薄、次数多者出血量大于黑便成形、次数正常者;当胃内储存积血量于250～300ml可引起呕血;出血量大于400～500ml即可有心悸、头晕、乏力等全身症状,少数人一次出血量达800ml即出现休克。患者出血量愈多、速度愈快,症状则愈重。一般在短期内出血量达1000ml即可出现急性周围循环衰竭的症状。对于上述基本数字,可以总结为一个简单公式:5×50=250×2=500×2=1000ml。1.2.2做无出血事件的休克注意观察生命体征,重视床边判断手段,掌握紧急输血的临床指征:①患者出现急性周围循环衰竭的症状体征,血压下降[收缩压<80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa),或较基础收缩压下降30mmHg];脉压差变窄<25～30mmHg;Hb<50g/L,或血细胞比容<25%;心率>120次/min时,提示已经进入休克状态,属于大量出血,需要积极抢救。由于Hb、红细胞及血细胞比容的变化水平并不能在急性出血后立即反映出来,加上早期的血液浓缩,所以注意观察生命体征更显重要。同时要注意尿量,尿量不足时要区分是休克未纠正或是继发肾功能衰竭。②紧急输血指征,即提示血容量明显不足的临床指征:改变体位(平卧位改为坐位)出现晕厥、血压下降幅度>15～20mmHg,心率上升幅度>10次/min,休克指数升高[休克指数=脉搏/收缩压(mmHg),正常为0.54;休克指数为1,失血量为血容量的20%～30%;休克指数为1.5～2,失血量为血容量的30%～50%]。1.2.3b的目标值及随访①输血目标。应使患者Hb≥70g/L,对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病(如冠心病)的患者,其Hb的目标值应更高。②应根据临床表现立即评估血流动力学状态,并按需启用复苏措施。③以下患者可考虑直接从急诊室出院:尿素氮<6.5mmol/L、Hb男性≥130g/L(女性≥120g/L)、收缩压≥110mmHg、脉率<100次/min,无黑便、晕厥、心力衰竭和肝等表现或共存疾病。1.3讨论出血的部位哪出血?出血部位不同,涉及的疾病就不同、采取的治疗措施以及患者的预后、治疗无效时的后续措施以及病情稳定后的治疗方案也不尽相同。1.3.1嘴唇黑便所见色法幽门以上的出血,多先有呕血后有黑便;幽门以下的出血,大多仅表现为黑便。但出血量与症状密切相关,幽门以上的出血量少时也可仅表现为黑便;幽门以下的出血量大时,也可先有呕血后有黑便。呕血量大时,由于在血液在胃内停留时间较短故色泽较红;呕血量少时色泽多为咖啡色。贲门以下的上消化道出血处理原则大致相近,仅少数少见病种(如Dieulafoy病)需要特殊治疗,故难以紧急鉴别时不必强求。1.3.2合成干道破裂出血的临床特点重点判别是否是食管胃底静脉曲张破裂出血。食管出血多数为鲜血,量少时可为溃疡、炎症、黏膜撕裂导致;食管出血较大时、特别是食管胃底静脉曲张破裂出血,病情多较为危重,因此必须判别清楚。食管胃底静脉曲张破裂出血的特点是量大、色泽鲜红、多无血凝块、无食物残渣、pH值接近中性、呕血时多无恶心动作而呈涌吐。胃腔出血一般出血量少且多为咖啡样,当胃腔出血量大时,色泽也可鲜红、但多含有血凝块和食物残渣、pH值酸性、呕血时多有恶心动作,有些患者呕吐前还有上腹部不适。1.4观察指标及疗效判定标准还出吗?治疗有效与否?对此问题,在接诊时(出血自行停止与否?院外治疗有效否?后者也对诊断有帮助)、治疗抢救观察过程中以及治疗后均应想到,以确定患者是否转危为安。1.4.1评估出血是否停止的额外方法观察胃管抽吸液色泽;具备条件(病情允许、技术力量具备)时可行急症内镜(可兼顾诊断与治疗作用)。1.4.2循环心力衰竭改善呕血以及黑便停止,心率、脉搏、血压稳定恢复正常,循环衰竭改善,无腹胀,无肠鸣音亢进,胃管抽吸液色泽变清,Hb、红细胞稳定或回升,血尿素氮恢复正常。若48小时内未再有新的出血时出血可能停止。1.4.3易再出血的原因第1次出血量大者易再出血;伴呕血者较单纯黑便者易再出血;门静脉高压症出血患者易再出血;老年患者易再出血,特别是原有高血压及(或)动脉硬化者;有多次出血史者易再出血;本次出血量大、24小时内反复大量出血者易再出血。1.4.4胃管多相关血尿素的变化反复呕血及黑便次数增多、粪质稀薄且色转暗红、伴肠鸣音亢进;周围循环衰竭经输血补液不能纠正(如心率又复增快、血压下降),转好后又恶化或中心静脉压稍稳定后又再下降;Hb、红细胞及血细胞比容继续下降者;补液与尿量足够情况下,血尿素氮持续或再次升高者;胃管抽出物有较多新鲜血。患者还可有上腹部饱胀不适、疼痛、烧灼感、恶心感重现(胃内再出血)。1.5胃黏膜病变什么病?导致上消化道出血的病因可达近百种,常见疾病是:消化道溃疡、急性胃黏膜病变、食管-胃底静脉曲张破裂、胃癌。在抢救过程中应先考虑常见病,后考虑少见病,病情稳定后应尽早明确病因,但首先要保证患者的血流动力学稳定。1.5.1出血以外的疾病除了病情凶险的门静脉高压症(如肝硬化,门静脉阻塞,肝静脉阻塞)导致出血以外,其他较为常见的疾病有食管炎、食管溃疡、食管癌、贲门黏膜撕裂等,这些疾病均有各自特点、病史可加以鉴别。近年由于饮食导致的食管溃疡、剧烈呕吐后发生的贲门撕裂达肌肉层而发生大出血的病例已不鲜见,在追问病史时要注意。1.5.2导致出血致出血以消化性溃疡、炎症、急性胃黏膜病变、胃肿瘤较为常见,其他如息肉、血管畸形等,也可导致出血。在我国,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)最为常见的原因是消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡,服用非甾体类消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物以及老年人是重要发病因素。1.5.3急性经口检查与内镜检查如胆道出血、胰腺出血,全身性疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症、结缔组织病等。总之,对于上消化道出血,并不需要过多的仪器,通过细心观察、注意特征性临床表现、应用体格检查与基础知识,对大部分患者可以作出早期诊断。有条件时可开展急症内镜、选择性血管造影或核素扫描(必要时)检查与治疗。急性上消化道出血不提倡上消化道钡餐检查。急症内镜应作为上消化道出血检查的首选手段,熟练的内镜医生可以同时完成检查与内镜下治疗。急症胃镜一般应在出血后24～48小时内进行,推荐24小时内进行胃镜检查,可判断出血部位、病因、出血情况、病变特征,确定出血是否停止。特别对血管异常患者在活动性出血时做急诊内镜,阳性率高,同时可进行内镜下止血治疗。但应注意,急诊胃镜前需先纠正休克,补充血容量,输血后再进行。即除紧急而且特殊的情况下,一般要求血流动力学稳定。亚太地区非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)专家组建议:下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查:一是患者因大出血、病情不稳定、处于高危的状态,内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行;另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾病时,内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施。2上述性出血的科治疗和救援2.1速恢复患者的生命体征尽管病因有多种,但对于活动性上消化道大量出血患者的复苏和急性期处理,其基本原则是相同的:①迅速恢复患者的生命体征,稳定病情;②依据“是不是,重不重,哪出的,什么病,还出吗?”原则进行评估;③创造条件进行急诊内镜以及必要的内镜下治疗;④减少治疗相关的并发症,特别是对于有心、脑、肺基础疾病的患者和(或)老年患者;⑤对有再出血倾向的、再出血的患者注意预防以及进行治疗。2.2观察指标与监测指标禁食、卧床休息、抬高下肢、保持安静(必要时镇静)、保暖、吸氧、保证静脉通路通畅、保持呼吸道通畅、防止窒息、及时吸引清理呕吐物、必要时可下胃管(有相反意见)或三腔两囊管。观察皮肤和甲床色泽、肢体体温,监测生命体征、必要时心电监护、记出入量、定时监测红细胞以及Hb、血细胞比容,注意内环境稳定,检测血尿素氮水平、二氧化碳结合力等生化指标。监测血压、脉搏、尿量,有条件者应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排出量等。止血剂的效果到底如何,始终存在怀疑。2.3红细胞计数和hb浓度变化急性上消化道大量出血具备急性失血的共同特征:短时间内过多失血导致红细胞快速丢失,红细胞计数和Hb浓度迅速降低。因此,输血是有效的措施,但不是必须措施,处理上更不能千篇一律。2.3.1社区治疗非血压病的注意事项急性失血要首先考虑补足血容量,保证组织灌流。对原有心肺疾病者要注意输液、输血量及输注速度。(1)扩容:扩容初时要求在1～3小时内补入丢失量的1/4～1/3,其后据中心静脉压及(或)每小时尿量决定。尿量要达到20ml/h以上(注意肾功能),每小时尿量达50ml提示液体量已足。心率与血压也是考量血容量的重要指标,心率逐渐恢复到100次/min以下并逐渐平稳的同时要注意血压的变化,门静脉高压患者在收缩压升到90～100mmHg左右时要稳一稳,以免再次出血,因为到一定水平时门静脉压力升高速度要高于血压上升水平。血压一定要平稳上升,不可忽高忽低。在尽快改善周围循环衰竭的同时,要注意不引起肺水肿、心力衰竭,对老年人要注意并发心肌梗死(缺血及再灌注)。(2)输血:输血是一个双刃剑,利弊兼备。对于需要输血的患者,输血同时也可以起到扩容的效果。根据患者的年龄、基础疾病、伴发疾病,一般Hb水平提到70～90g/L即可,特别是门静脉高压症患者Hb达到70g/L左右要停一停。由于血源以及输血的弊端,只要血压稳定,多数控制在70g/L左右。大量输血(2000ml以上)可能发生低血钙,须补充钙剂。急性失血早期使用血浆、代血浆等胶体液扩容,或者先输注红细胞或全血纠正贫血均不合适,如果首先补充血细胞,将会增加患者的病死率。2.3.2血压血治疗组织故障的注意事项一般意义上的输血,实际上是指输注红细胞。输血可以扩容,但输注红细胞悬液的目的不是扩容,而是为了增加携氧量,保证组织、特别是重要脏器得到足够氧供。一般认为,轻度失血(成人小于1000ml)只需补充替代液(晶体液和胶体液)即可;中度失血(成人1000～1500ml)除上述措施外,如出血停止可不输血;重度失血(成人大于1500ml)需积极止血、补充晶体液和胶体液、输血。①急性失血在20%以内时,首先应该处理的是有效止血和快速大量输注晶体盐液以充分扩容,迅速恢复血容量,同时也及时补充了因失血“代偿”丢失的组织液。在有效的治疗后,患者可以通过自身正常的造血功能逐步得以恢复,以避免不必要的输血带来的风险。②急性失血20%～40%时,在积极止血和扩容同时应做好输血准备。③出血量>40%时,在积极扩容、输注红细胞同时,应注意到患者同时还可能丢失、损耗大量的凝血因子、血小板;应根据具体临床情况和有关实验室指标,适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制品等血液成分或凝血因子制品。2.3.3不同凝血部位的血压见表1(1)红细胞:Hb<70g/L或血细胞比容小于0.21时输注红细胞;Hb在70～100g/L时根据病情决定。现代输血不提倡输注全血,因易发输血反应。(2)血小板:血小板<50×109/L伴出血时可考虑输注血小板制剂;(50～100)×109/L时根据病情决定;血小板功能障碍时根据出血情况决定。(3)血浆及其制品:在凝血酶原时间或部分凝血活酶时间大于正常1.5倍伴有出血时,大出血或大输血相当于自身血容量时均需要应用新鲜冰冻血浆,也可补充凝血酶原复合物。普通冰冻血浆可以提高胶体压、补充稳定凝血因子和血浆蛋白。冷沉淀可补充纤维蛋白原和凝血因子。(4)在条件不足地区,大量出血患者可选用新鲜全血或红细胞悬液。(5)非肝病患者,无凝血障碍者胶体液可给右旋糖苷500ml(24小时<1000ml)。对有肝病且有凝血障碍者尽量少用右旋糖苷,补充胶体液可给代血浆、白蛋白或新鲜冰冻血浆(同时补充了凝血因子)。(6)肝硬化患者要控制入液量。肝病患病要尽可能应用新鲜全血或悬浮红细胞,如困难可以应用3～5天内近期库血。原因在于:①肝硬化患者红细胞中缺乏二磷酸甘油酸,影响组织摄取血氧,而库存血中二磷酸甘油酸以及凝血因子均有减少,故输血不能达到期望提高的携氧量,而大量输血又增加心肺负担以及增高门静脉压力,不易控制出血或再出血;②每100ml库存血每日血氨(NH3)可增加20μg,可增加发生肝性脑病的机会。③在无条件地区,可以使用新鲜全血,鲜血含有凝血因子。2.3.4平衡盐液的晶体液(1)替代液与维持液及其区别:①替代液是通过增加血管内液体容量来补充非正常损失的血液、血浆和其他细胞外液体的液体。有时也称为代血浆。所有的胶体溶液都是替代液,含有类似血浆钠浓度的晶体液也可作为替代液,如生理盐水、一些组成类似于细胞外液称为平衡盐液的晶体液(如Ringer乳酸盐溶液)。②维持液:维持液用于补充患者通过皮肤、肺、大小便正常生理性丢失的液体。维持液主要是由水组成的葡萄糖液,也可以含有一些电解质。维持液都是晶体液,常用的维持液有5%葡萄糖液等。维持液起不到扩容的作用。(2)替代液的主要用途:治疗低血容量患者,用于维持正在丢失液体的患者的正常血容量。在低血容量时应首选静脉补液,用替代液进行的早期救治可以抢救患者生命,并使医生赢得时间进行止血及获得血液。纠正低血容量时晶体液的输注量至少应达到失血(液)量的3倍(应根据具体病情具体分析应用)。虽然所有的胶体溶液都是替代液,但在复苏中这些液体并不优于晶体液。胶体液输注量应等于减少的血容量,但不能将血浆作为替代液使用。2.4积极治疗原则原则上按是否是静脉曲张性出血分类。2.4.1大剂量pp的应用质子泵抑制剂(PPI)为目前推荐药物,疗效较为确切,要尽早应用,如奥美拉唑,常规用法是40mg,静脉注射,每日两次。对大出血患者目前推荐大剂量PPI疗法:如埃索美拉唑80mg(30分钟内静脉注射)+8mg/h维持静脉滴注72小时。控制出血后PPI减量应该逐渐减少,突然减量可导致酸反跳而诱发再次出血。如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血,可采用大剂量持续治疗。为什么要抑酸?血液凝固的第一步是血小板在出血部位凝聚,而血小板凝聚的最适pH值是7.4,低于5.9血小板就不能凝固,低于4.0血凝块就被消化。使用大剂量PPI的机制就是通过提高胃腔的pH值达到止血效果。一般要求至少达到pH6以上,以促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成。内镜检查前给予PPI治疗可降低出血病灶的级别,减少需内镜干预患者的比例,还可缩短住院时间,符合成本效益原则。本次亚太共识认可在亚洲地区PPI大剂量(标准剂量的4倍,如埃索美拉唑80mg)口服的疗效,即可能降低再出血率。口服PPI可开始于内镜止血后72小时,在非急性状态下每日1次口服PPI40mg,持续27天,有助于患者出血性溃疡的愈合;对于一些病情复杂的患者,如合并严重的食管炎等,则可增加到每日2次。口服制剂价格相对低廉,尤其适合于无条件输注静脉药物的患者及地区。埃索美拉唑由于其特殊制剂工艺而放入水中即可融开,尤其适合于进食困难及下胃管的患者。(2)内镜下止血:有条件且患者病情允许,对Forrest分级Ⅰa级到Ⅱb级的出血病灶应首选内镜下止血,可以减少再出血机会,缩短住院时间。内镜治疗后应用大剂量PPI可降低再出血率和病死率、减少输血量。内镜止血24小时内不推荐常规行内镜复查,但对有复发性出血临床证据的患者可进行再次内镜检查,进而进行内镜止血治疗。(3)其他治疗:也可应用选择性血管造影及栓塞治疗。对ANVUGIB患者不推荐使用生长抑素。一般经积极有效抢救24小时仍无效者应转手术,特别是动脉性出血、溃疡病病史长有并发症者、反复出血者,包括在行2次内镜治疗后患者发生再出血,建议使用手术或介入治疗。国内急