上鼓室外侧壁软骨重建技术在中耳胆脂瘤中的应用

上鼓室外侧壁软骨重建技术在中耳胆脂瘤中的应用

现代耳显微外科中耳胆脂瘤的治疗技术是在病变完全切除的基础上进行听力重建的。其基本手术技术包括维持外耳道后壁的封闭技术和外耳道后壁的开放技术。本文回顾分析57例(57耳)在浙江省湖州市第一人民医院耳鼻咽喉科接受乳突根治鼓室成形并行上鼓室外侧壁软骨重建的中耳胆脂瘤患者的临床资料,评价上鼓室外侧壁软骨重建技术在鼓室成形术中的应用价值,报告如下。1数据和方法1.1影像学检查及诊断研究对象为2010年2月至2012年7月收治的中耳胆脂瘤患者57例(57耳),其中男36例,女21例;年龄12~58岁,平均30.81±12.88岁,病程3~37年,平均10.03±5.57年。术前均行耳镜、纯音测听、颞骨轴位及冠状位CT扫描检查。所有患者均有耳流脓、听力下降等症状,根据临床检查及CT影像学结果,按照中华医学会中耳炎分类标准确诊为中耳胆脂瘤。鼓膜松弛部穿孔25例,紧张部大穿孔32例。纯音测听言语频率(500、1000、2000Hz)平均气骨导差41.2±15.8dB,平均气导听阈59.7±16.5dBHL。CT显示:鼓室、鼓窦、乳突腔均有不同程度病变,部分患者可见听骨链及骨质破坏,其中胆脂瘤仅累及上鼓室者6例,同时累及上鼓室、鼓窦、乳突腔者36例,同时累及上鼓室、中鼓室、后鼓室者15例,其中有2例同时伴外耳道后壁骨质破坏。排除有严重骨质破坏伴迷路瘘管或已有耳源性颅内并发症者。1.2外耳道黏膜重建耳后切口,暴露乳突筛区、上鼓室外侧壁,保留外耳道后壁,切开乳突鼓窦并轮廓化。上鼓室盾板切除,开放上鼓室。根据中耳病变的位置,手术范围也不尽相同,行外耳道骨部扩大成形能更好地暴露中、后鼓室手术术野。去除砧骨托,向下开放面神经隐窝,以便更彻底地清除后鼓室病变,少许病例需经乳突和鼓室双向开放面神经隐窝来清理后鼓室病变。取耳甲腔软骨封闭上鼓室、面神经隐窝,骨粉封闭乳突腔、鼓窦,颞肌筋膜修复鼓膜并覆盖填塞的上鼓室,恢复外耳道皮瓣。根据鼓室黏膜病理状况决定同期或分期听骨链重建,若鼓室黏膜病变较轻即Ⅰ期听骨链重建鼓室成形,若鼓室黏膜严重病变或肉芽组织广泛及硬化则分期听骨链重建鼓室成形,在Ⅰ期手术中鼓膜修补后鼓室内置入1mm厚硅胶片,Ⅱ期取出硅胶片后行听骨链重建。本组57例(57耳)中2例(2耳)一年后行Ⅱ期听骨链重建,55例行Ⅰ期听骨链重建鼓室成形(根据镫骨情况植入羟基磷灰石HA-PORP36例、HA-TORP19例),外耳道后壁已破坏者(2例),用自体骨粉填塞鼓窦、乳突腔来重建外耳道后壁,上鼓室仍可按此方法处理。1.3综合评价标准术后6~12个月复测纯音听阈,以术后言语频率气骨导差缩小大于15dB或言语频率气导听阈降低10dB为手术有效标准。1.4统计方法2孔结构正常,言语频率平均气骨导差随访6~24个月,所有病例耳后切口一期愈合,均获干耳,干耳时间1~2个月,移植鼓膜均上皮化、愈合良好,无明显内陷、穿孔,听力恢复较满意。57例(57耳)中,术后言语频率平均气骨导差缩小15dB以上52例(52耳),有效率91.23%;术后言语频率平均气骨导差17.0±12.4dB,较术前明显降低,差异有统计学意义(t=7.65,P<0.01);术后言语频率平均气导听阈37.5±16.0dBHL,较术前明显降低,差异有统计学意义(t=6.11,P<0.01)。3外耳道外侧壁软骨重建技术经典的乳突根治术是根除乳突、鼓窦和鼓室的病变,将三者与外耳道相通,形成覆盖上皮的根治腔,以获得干耳,但听力可能有一定程度受损。改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变组织的前提下,不损伤或减少损伤中、下鼓室结构,从而保留和改善听力。乳突切开鼓室成形主要有开放式乳突根治鼓室成形术(OMT)和闭合式乳突根治鼓室成形术(CAT)。OMT手术是以彻底清除病灶、保存和提高听力为理念,其优点是易于达到乳突、鼓窦、上鼓室一体化,清除病灶彻底,易于术后引流及换药观察,在可能的范围内提高听力且干耳率较高。但因上鼓室外壁、外耳道后上壁切除,听骨链失去赖以支撑的骨性结构,新建鼓室上下径及内外径缩小,导致中鼓室容积减少,使术后听力较难获得有效改善。CAT手术由于保留了上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁,维持了原有鼓室容积,保留了重建听骨链所需的骨性支撑,故可有效提高听力。然而由于较高的胆脂瘤复发率(15%~38%)以及操作复杂等问题,CAT至今未能成为主流术式,其病变复发的原因主要在于清除病灶不彻底和鼓室通气引流不畅。本研究对中耳胆脂瘤患者进行了改良乳突根治鼓室成形术并采用了上鼓室外侧壁软骨重建技术,即在保留外耳道后壁切开乳突的前提下,同时行上鼓室外侧壁切除以彻底清除病灶,最后行上鼓室乳突填塞并重建听力。切除外耳道后壁是彻底清除病变的关键技术之一,如乳突根治术,但术后因留有敞开的乳突腔,术后不仅愈合时间长,且分泌物积存易于感染,特别是乳突腔植皮的病例。解决方案之一是乳突腔填塞并外耳道后壁重建,重建的材料如自体骨粉或肌肉组织,如切除外耳道后壁(canalwalldown,CWD)手术和保留骨桥的乳突根治鼓室成形术(intactbridgemastoitympanoplasty,IBM)手术的乳突腔填塞重建,术后愈合时间明显缩短,但长期随访发现仍有乳突腔凹陷、上皮化不良、分泌物积聚等现象。经典保留外耳道后壁(canalwallup,CWU)完璧式手术由于保留完整的外耳道后壁,外耳道形态得以保留,耳道功能得以恢复,术后恢复时间明显缩短,其缺点是手术技术复杂不易掌握,特别是上鼓室、面神经隐窝等处复杂病变不易彻底清除。鉴于CWU手术的优点和存在的问题,本研究在保留外耳道后壁的同时切除上鼓室外侧壁(盾板),其范围前自上鼓室前壁,后至鼓窦侧壁砧骨窝上方,经乳突和鼓室双向开放面神经隐窝,如此中上鼓室、乳突、鼓窦相通成为一体,为彻底清除病变创造了条件,简化了完璧式手术对于该区域病变的困难处理。上鼓室的处理是中耳手术后处理的焦点,处理方式包括完全向耳道敞开,骨粉或人工材料封闭,骨板重建。有作者采用软骨片切成条状完全填塞上鼓室及面神经隐窝,因为软骨较骨粉具有较强的抗感染能力,可有效防止回缩袋的形