液囊空肠管在重症患者中留置空肠的应用

液囊空肠管在重症患者中留置空肠的应用

恢复和支持对患有严重疾病的患者非常重要。合理的营养供给可以明显发挥营养素的药理作用,改善危重症患者的预后,如防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态、降低应激代谢反应等。研究表明,肠内营养(enteralnutrition,EN)在维持肠道菌群均衡、减少肠道缺血坏死、降低脓毒血症发生率等方面明显优于肠外营养。经鼻置入空肠管是实现EN的重要途径,现临床上常用两种空肠管:(1)鼻空肠管质较硬,通常管中插入导丝,需要一次性插入胃窦部;(2)液囊空肠管质较软,于管头位置注入液体后形成液囊,通过胃肠动力牵引而“飘”过胃窦部至空肠。普通鼻空肠管的置入通常采取盲插、胃镜或X线引导下等方式,胃镜下和X线引导置入成功率较高,但操作复杂,易造成损伤,而盲插的置入成功率过低。液囊空肠管是我国临床工作者根据临床实际情况需要而自主研发的新产品,在盲插下操作更为简单。本研究通过分组对比液囊空肠管与普通鼻空肠管盲插方式置入的成功率,探讨液囊空肠管在重症患者EN中的应用价值。1数据和方法1.1重症患者临床资料选择2008年11月—2011年2月我院急诊ICU收治需要EN支持的重症患者120例,其中男81例,女39例;年龄21～82岁;原发病包括:脑外伤26例,慢性阻塞性肺疾病21例,重症肺炎17例,脑卒中14例,重症胰腺炎11例,其他器官衰竭或外伤的重症患者31例。随机分为两组,液囊空肠管组60例,其中男37例,女23例;年龄21～81岁;原发病包括:脑外伤15例,慢性阻塞性肺疾病9例,脑卒中8例,重症肺炎7例,重症胰腺炎5例,其他器官衰竭或外伤的重症患者16例。普通鼻空肠管组60例,其中男44例,女16例;年龄25～82岁;原发病包括:慢性阻塞性肺疾病12例,脑外伤11例,重症肺炎10例,脑卒中6例,重症胰腺炎6例,其他器官衰竭或外伤的重症患者15例。两组患者一般资料具有均衡性。1.2直径4.3mm荷兰nutricia公司的Flocare螺旋型鼻空肠管(长145cm,直径3.3mm);浙江省衡洲市医疗器械有限公司生产的I-A型液囊空肠管(此型为空肠导管与胃肠减压管组合一体,前端采用特殊粘合剂粘合,管头进入胃肠道后自行溶解分离)。1.3鼻空肠管推荐法结果见表6患者保持卧位或半卧位,清醒患者先行告知,让其在操作过程中尽量配合。先大致估算患者鼻至胃腔的距离。将螺旋管带导丝经鼻置入胃腔,可多次抽拉鼻空肠管,根据距离估算管头进入胃腔,此时如抽吸的消化液pH值<4则再次证实鼻空肠管进入胃腔。缓慢向前推送鼻空肠管至70～80cm时,感觉鼻空肠管顺利前移并手有落空感,高度提示鼻空肠管通过幽门。继续推送鼻空肠管至100cm时,如抽吸的液体pH值>7则判定鼻空肠管位于幽门后。继续推送鼻空肠管,如未遇强阻力则推送至110～150cm,此时pH值仍>7时,提示鼻空肠管仍然处于肠腔。缓慢抽出导丝,封闭尾端后将尾端固定。1.4管头进入胃腔保持卧位或半卧位,清醒患者先行告知,估算鼻至胃腔的大致距离。液囊空肠管前段涂消毒石蜡油,经一侧鼻腔插入胃腔,根据距离推算管头进入胃腔,此时抽吸消化液,若消化液pH值<4,则提示管头进入胃腔。从液囊管的圆形开口处注入0.9%氯化钠溶液或泛影葡胺3ml,塞紧管口盖子,这时胃管与液囊空肠管在胃内已分开,用胶布将胃管固定在鼻尖上,再将液囊空肠管向鼻腔内再插入约10cm。此后在胃肠动力牵引液囊管下“飘”至空肠。6h后判定管头位置。1.5空肠液及液囊ph值的测定一般空肠管在胃肠蠕动下,可将管头送进空肠,胃肠动力正常者需30～60min,胃肠动力差者需5～6h或更长时间。判定空肠管位置:首先在将管头置入胃腔6h后,从空肠管抽出消化液,测pH值。空肠液pH值偏碱性,而胃液为酸性。若pH值>7,则初步判定位于空肠内。通过X线透视或腹部平片,可直接观察到空肠管到达的位置,初步判定后通过X线观察到空肠管头位于屈氏韧带以下,即空肠管到达空肠内(见图1,液囊位于空肠内)。若初步判定pH值<7,则每6h检测1次pH值,观察至24h。若24h后仍未进入空肠,则判定置入不成功。1.6统计方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2普通鼻空肠管组植入成功率比较液囊空肠管组置入成功46例,成功率为76.7%;普通鼻空肠管组置入成功22例,成功率为36.7%。两组比较差异有统计学意义(χ2=19.548,P<0.05)。3空肠管的植入营养支持是重症患者基础治疗的一项重要措施,EN有助于维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性,保持胃肠道固有菌群的正常生长,刺激胃肠道各种激素、酶及分泌性免疫球蛋白A等免疫物质的分泌。Kang等研究显示早期EN由于可以刺激肠黏膜上皮细胞生长,恢复肠道的通透性,保护肠黏膜的完整性,从而降低肠源性感染的机会。重症患者通常伴有消化道运动功能的障碍,其中包括胃窦部动力低、胃排空延迟、肠蠕动减慢等,而早期EN利于刺激各种激素的分泌,促进胃肠蠕动。EN促进肠道血流增加,改善肠黏膜的血流灌注,减少肠黏膜细胞的坏死及促进其再生,保护了肠黏膜屏障,恢复肠道通透性,减少肠道细菌及内毒素易位的机会,同时肝内血流灌注也随之增加,保护了单核吞噬细胞系统,减轻了全身系统性炎症反应,从而减少各种并发症的发生。研究表明,EN对重症患者的营养支持、维持胃肠道的菌群均衡、减少胃肠道的缺血坏死及降低各种不良并发症的发生率等方面优于肠外营养方式。EN主要通过经鼻留置空肠管或经空肠造瘘置管两种方式来实现。经空肠造瘘置管破坏了空肠的解剖结构,增加了患者的痛苦,且创伤大、并发症多、护理困难,除应用于少数的外科手术患者外,已很少应用。经鼻留置空肠管对患者的伤害小、并发症少,广泛应用于临床。目前经鼻留置的空肠管主要有两种:(1)螺旋鼻空肠管在临床已经普遍使用,是一种较硬的管,头端没有液囊,通常在导管内插入导丝,靠盲插或胃镜、X线引导等方式置入空肠。(2)液囊空肠管是我国临床工作者根据临床实际情况需要而自主研发的新产品,是一种软管,与一般的鼻空肠管的主要区别在于管头位置注入液体后形成液囊。液囊管的操作简单、快捷,只需放置液囊进入胃腔,通过胃肠蠕动牵引至空肠。在胃镜的观察下引导空肠管的留置,无疑是最准确的。但胃镜操作复杂,患者所受的痛苦极大,而一般重症患者身体耐受性很差,因此胃镜引导受到很大的限制。X线虽然能很好地观察导管留置的位置,但X线下引导受到很大的局限,患者受到伤害也很大,因此盲插方式目前仍是临床上常规的操作方法。目前临床工作者通常使用荷兰Nutricia公司生产的Flocare螺旋型鼻空肠管进行盲插,但成功率不高。而液囊空肠管是由1根双腔的空肠导管和1根特制的胃管组合为一体,结构简单,构思巧妙,价格较低,可将胃内减压和EN同时进行。本研究使用以上两种空肠管分别置入两组重症患者,液囊空肠管组置入成功46例(76.7%),普通鼻空肠管组置入成功22例(36.7%),两组比较差异明显。液囊空肠管组具有较高的成功率,管头的液囊有较大的作用。管内注入少量液体后管头形成的液囊,有助于更好地接受胃肠蠕动的力量。将管头置入胃肠动力较好的患者胃腔后,可以明显感觉液囊空肠管受胃肠动力牵引力向前移动。另外一些体型较瘦的患者,在体表可以揪及液囊,可用手引导帮助液囊更好地通过胃窦,置入空肠。本研究中有7例在体表明显揪及液囊的患者,在用手引导下均一次置管成功。而螺旋鼻空肠管的置入率较低,主要原因是螺旋鼻空肠管的操作复杂,需要在临床医师操作下一次性插入幽门部,而胃肠的位置、形态、大小具有诸多的不确定性。液囊鼻空肠管组中仍有14例置入不成功,原因有:(1)鼻腔到胃腔的距离均是靠估计的,管头进入胃腔后距离不够,管头受力不好,若距离进入太多,易导致空肠管在胃窦部打折,管头无法受力进入空肠;(2)患者的胃肠动力较差。14例患者置入不成功后经X线检查,11例发生胃体内打折现象,1例管头入胃太浅,2例管体位置正常。位置正常的2例患者,通过观察和测定,原因是患者胃肠动力较差。多次置入液