肠内营养常用置管方法

肠内营养常用置管方法

自1858年首次报告以来，它经历了100多年的历史。肠内营养的置管方法可分为两大类,即鼻肠置管和胃肠造口。为了便于肠内营养支持的普及,现将肠内营养的常用置管方法作一简介。营养管的布置手术置管法:用于剖腹手术病人的营养支持。术前先将营养管预置入胃,术中在直视下调整至相应部位。其优点是管端定位准确,喂养安全性高。缺点为侵入性操作,仅适用于手术患者。1.胃管载营养管法:术前插胃管时,将营养管插入胃管前端侧孔。术中胃肠吻合时将导管经吻合口取出,分开两管,胃管留于胃内作减压,营养管末端送至输出袢30～40cm处。2.营养管载胃管法(PS管):术前插入同胃管,术中吻合完成后,将此组合导管送至吻合口远端30～40cm,然后隔着肠壁使两管前端分离,再将胃管拉回到吻合口附近。如行肝胆脾等无胃肠吻合口的手术,则PS管应在胃内脱开,然后捏挤着力点将营养管送至十二指肠内。3.双腔管:同时具有两个管腔,较粗的作胃肠减压,较细的通向末端用以输注营养液。术中将胃管侧孔留于胃内,尖端营养管侧孔置于肠内。4.三腔管(Moss管):1977年Moss将一种特殊的三腔鼻肠气囊管应用于临床。其中较大的一腔用于吸引减压;营养管腔直通管端,用于肠道营养;另一较短的腔为气囊充水管,充水后置于胃底贲门处,以防食道内气体进入胃腔。5.四腔二囊管(Peustow-Olander管):管前端有二个气囊,各自连接一充气管腔,用于术中推挤。另两个管腔分别为减压与营养之用。非手术置管法用于非剖腹手术病人的营养支持。这类导管口径较小,放置前要选择一侧通畅的鼻孔,测量鼻尖至耳垂、耳垂至剑突的距离(二者相加为营养管到达胃内的长度),同时向病人说明置管方法和目的,以减少顾虑取得合作。该法较受欢迎,其原因主要有:①口径小,易耐受;②非侵入性,不需剖腹;③如营养管意外脱出可重新置管。主要缺点是管端位置不十分明确。1.胃肠蠕动自行推入法:①重头管:将营养管重头放入口中,嘱病人慢慢吞入胃内,另一导管从鼻腔插入至口咽部,用血管钳拉出口外连接营养管,再将营养管经鼻腔导出,这样胃内导管远端即可随胃肠蠕动前进。整个过程需1～2d。输注营养前应X线透视明确导管位置。导管重头以前曾用水银袋,因破漏可导致汞中毒,现多采用钨粒。亦有以钢珠、明胶块和充气囊替代。②螺旋管:此管用硅橡胶制成,长20cm,远段形成5个直径约4cm螺旋袢。此袢在插入支撑导丝后立即变直,易于经鼻插入;退出导丝后,胃肠蠕动可推动螺旋袢进入肠内。输注营养前也需X线定位,有时螺旋袢可在胃内缠绕。2.可控导向钢丝置管:此管前端有一防酸橄榄明胶,内有导向钢丝,通过拉动导向钢丝内的另一钢丝调整方向。导管经鼻插入胃窦,在荧光屏下进一步插至十二指肠远段或空肠上段。置管完成后即可开始营养支持。3.内镜置管:如前两种方法失败,可采用内镜下置管。在内镜插入预定肠段后,从活检通道放入营养管,直视下调整到位。退出内镜,将营养管由经口改成经鼻插入。亦可用活检钳夹住鼻肠管,随内镜一起置入肠腔内。固定皮肤缝接处口咽部局麻后,先经口插入胃管,在食指引导下经口将一弯钳插向梨状隐窝,钳尖向侧前方顶起皮肤,在钳尖部作皮肤戳孔,将另一弯钳通过戳孔伸入口咽部,把胃管上端拉出,皮肤缝线固定。开腹固定术局麻或全麻下,取左侧颈部胸锁乳突肌前缘切口,分离牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘,游离食管,在锁骨平面上方2～3cm处纵向切开食管,将喂养管插入,向下送至胃内,切口缝合固定。胃造口一、手术与胃口1.包囊缝合内固定该法操作简单,适用于高危病人或暂时性肠道营养。显露胃体,在前壁中部作一荷包缝合。在荷包中央切开胃壁,置入喂养管,远端插至十二指肠内,结扎荷包缝线,在距原缝线1cm处作第二层缝合。腹壁戳孔,引出喂养管。2.lewellt缝合在胃前壁戳孔,插入营养管,周围行荷包缝合,将导管向近端胃壁靠近,于其前方行长5cm的Lembert缝合,将导管包埋于胃壁上。腹壁戳孔,引出导管。3.胃壁管缝合法适用于永久性胃造口者。显露胃体后,在前壁作长方形全层胃片(长10cm,宽5cm),底部向大弯侧延伸。间断全层缝合和浆肌层缝合关闭胃缺损至胃片底部,插入喂养管,绕管缝合胃片以形成胃壁管。在左上腹作小切口,将胃壁管拖出固定。4.营养管t管内安装近年来我们采用一种自行设计的肠内营养用双腔T管即PSII管,临床证实效果良好。PSII管由两根不同的导管组成。其一为减压管(22～24号T管),另一为营养管(内径为2mm的硅胶管,其前端为14号硅胶管)。营养管通过T管腔,并在距T管直臂口5cm处引出。安置方法:当胃肠吻合口前壁即将完成时,用弯钳从吻合口伸入,在胃窦前壁戳出并引入另一弯钳将PSII管从吻合口拉入胃腔并引出胃外。从T管横臂引出的营养管可向输出袢送入30cm。营养管穿过胃壁和腹壁时均在T管直臂管腔内行走,避免了两根管子通过同一戳孔并行穿出而出现的渗漏。二、垂直流进法:10月20日,进胃管至6.将内镜插入胃内,注入气体使胃腔膨胀,胃前壁与腹壁贴紧。借助内镜强光定位,局麻后作一小切口,用套管针经腹壁垂直刺入胃腔。将金属导丝经套管针插入胃内,用胃镜钳抓住导丝顶端,随胃镜一并从口中拉出。再把导丝与营养管相接,将腹壁外的导丝另一端反向牵拉,使营养管经口入胃并自腹壁穿出。三、x线下观察胃病人仰卧位,床头抬高45°,先向胃内插管注入400～1000ml气体使胃腔扩张,X线下观察胃前壁与腹壁贴紧时,用18号穿刺针垂直刺进胃内,插入导丝,拔去穿刺针。沿导丝置入扩张器(F8或F9)扩张后插入相应口径导管。X线下调整导管使之进入胃腔20cm,拔除导丝,固定导管。四、设立气腹针适应证与手术胃造口相似,更适于一般情况较差、难以耐受开腹手术,且又不适合行PEG者。脐部局麻后置入气腹针,建立气腹。拔出气腹针,插入10mm套管,置入腹腔镜。直视下在上腹中部插入一5mm套管,放入无损伤钳抓住胃前壁。于左肋弓下缘将18号穿刺针垂直刺入胃腔,再插入J型导丝,拔除穿刺针,沿导丝依次插入F12、F14及F16扩张器,最后置入F16气囊导管,放掉气腹,固定导管。十努力使胃部切实有效营养性十二指肠造口较少应用,一般不作为肠内营养的首选方法,但在特殊情况下亦可选用,如毕II式胃大部切除术时十二指肠残端处理不够理想或十二指肠损伤情况下的十二指肠减压。造口部位一般选择十二指肠降部的前外侧。在拟造口处缝一荷包缝合,于其中心戳一小孔,插入营养管约15cm,必要时可插入空肠内。收紧荷包缝线,以造口处为中心再作一荷包缝合。空肠切开术一、空肠切下，插管和口1.远端肠腔活检选择距Treitz韧带15～20cm的空肠袢,对系膜侧肠壁作戳孔,将喂养管插入远端肠腔15～20cm,围绕戳孔作荷包缝合,再沿导管两旁作长5cm的Lembert缝合。2.荷缝合,并入空肠远端选择好造口处肠段后,在系膜对侧肠壁上行一荷包缝合,中心戳一小孔,插入造口管至空肠远端20～30cm,收紧荷包缝线,然后在外侧再行一荷包缝合。3.固包缝合远段先在预定造口处系膜对侧缘作长5cm的浆肌层切开,于此切口远端作一荷包缝合,然后戳一小孔插入造口管,使之进入远段肠腔20～30cm,结扎荷包缝线。将切开的浆肌层在导管上方间断缝合,使导管包埋于浆肌层内。4.所着宏观翼或模拟集的制作为满足长期空肠喂养的需要,预防脱管,Kaminski设计了一种永久性空肠造口管,称为K管。该管为特制的硅胶管,插入端有前后两个翼和一个尼龙扣。可采用Witzel技术插入,前方的翼及导管尖端均插入空肠腔内,然后用Lambert缝合包埋导管至后翼处,将后翼固定于肠壁后再将其缝合在腹膜上,尼龙扣埋于皮下。该扣可与皮下组织长为一体,从而固定导管。二、加包肠腔的刺入这是一种改良Witzel空肠造口术,方法简便安全,术后12～24h即可喂养。选择Treitz韧带或胃空肠吻合口远侧的空肠段,在其对系膜缘置荷包缝线。以长穿刺针经荷包中心刺入空肠浆肌层,经一段较长的潜道后进入肠腔。将8F导管通过穿刺针插入肠腔15～30cm,退出穿刺针,结扎荷包缝线,导管于腹壁戳口引出。三、小口灌草造口距Treitz韧带下20～25cm处离断空肠,远侧断端通过腹壁拉出作肠造口,距造口45～50cm空肠侧壁与近侧空肠断端吻合。优点是可灌入较稠厚的饮食,亦可插入导管灌注,缺点是手术较复杂。多用于长期肠道喂食的病人。四、鼻饲管的开孔最初的操作步骤与经皮内镜胃造口术相同,随后将一带金属头的鼻饲管自胃造口放入胃内,用胃镜钳抓紧金属头上的丝线,将鼻饲管送入十二指肠。用圈套器固定线头后退出胃镜。X线定位后即可给予营养。五、管饲及管饲管的使用胃肠道外瘘患者只要具有