提高早期胃癌诊断能力的方法

提高早期胃癌诊断能力的方法

中国的癌症发病率和死亡率是世界上最重要的。由于胃癌特别是早期胃癌缺乏特异性血清标志物,钡餐X线及CT等检查的敏感度及特异度也不强,所以胃镜检查成为国内外公认的胃癌诊断环节中的首选方法,早期胃癌和进展期胃癌均可经内镜直视下观察及钳取活组织行病理学检查作出正确诊断。但在临床的实际工作中,很多的胃癌患者经过内镜检查被漏诊和误判已是不争的事实。应用诸如链霉蛋白酶联用西甲硅油作胃腔清洁准备,靛胭脂加醋酸混合液经内镜染色等提高对早期胃癌诊断正确性。本文扼要介绍有效提高胃镜检查中识别早期胃癌能力的方法。一、链霉蛋白酶和去泡剂的使用长期以来,我国不重视胃镜检查术前的消除胃泡沫、溶解和祛除胃黏液的准备工作,在实际工作中使用的祛泡剂作用欠佳,甚至不应用祛泡剂的情况也时有发生。此外胃镜操作缺乏准入制度,操作者对早期胃癌的识别能力普遍不高,导致众多胃癌漏诊甚至遗漏进展期胃癌。临床工作者都必须认识到胃镜检查术前应用高效祛泡剂的重要性。有研究观察表明,胃镜检查术前应用西甲硅油(艾普米森)具有良好的消除泡沫的作用,使胃腔黏膜清晰可辨,交替使用吸气和注气的方法更易于发现包括早期胃癌在内的各类疾病。胃镜检查术前准备还包括溶解和祛除胃黏液,尤其对行放大内镜检查、电子染色、色素喷洒等特殊项目时尤为重要。链霉蛋白酶能够破坏胃黏膜表面的黏液凝胶层,pH6~8时链霉蛋白酶对胃黏液的水解作用最大,因此常用链霉蛋白酶20000u,1g碳酸氢钠,加温水100ml及消泡剂时效果良好。Kuo等多组研究证明使用链霉蛋白酶和去泡剂胃的各部位可见度最好。Fujii等对在亚甲基蓝喷洒前后胃腔可见度的研究中证实链霉蛋白酶能明显缩短染色胃镜的检查时间。最近日本学者Kawahara等发现胃镜下靛胭脂加醋酸混合液的染色方法能有效标记早期胃癌,其诊断正确率达90.7%,明显高于胃镜白光检查的50.0%和单纯靛胭脂喷洒的75.9%。赖少清等研究表明,靛胭脂加醋酸混合液染色对慢性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变及早期胃癌等病变能通过色调变化判别性质及边界,弥补了普通白光胃镜观察的缺陷,且方法简单易推广。沙杰等发现,早期胃癌及上皮内高级别瘤变主要表现为靛胭脂加醋酸混合液染色后黏膜褪色,其敏感度为95.0%,特异度为98.9%,值得在我国逐步推广应用。二、胃黏膜约束的病例随访我国的内科或消化内科的门诊患者都有相关的上腹部症状,检出胃癌的概率高于普通人群,因此每一位胃镜操作者必须高度重视这种机会性检查,内镜操作时应全神贯注,需要百倍的细致观察。所有患者术前服用高效的胃黏液溶解剂和祛泡剂,有效清除胃内黏液及泡沫。胃镜进入胃食管连接部位后不急于检查,而是尽可能先吸尽混有残留泡沫和黏液的胃液,必要时用加有祛泡剂的0.9%氯化钠溶液冲洗胃腔,直至全胃视野充分暴露,这对于检出早期胃癌至关重要。由于胃腔宽大,胃镜检查从单一角度不可能观察到胃腔的每一角落,因此更需要严格按胃镜操作流程规范进行标准化操作,并对胃窦、胃角、胃体及贲门各部位从不同角度拍摄照片,以确保胃的每个角落均被观察到。匿藏于黏膜皱褶内的胃癌病灶以及黏膜面基本正常,主要表现为黏膜下及肌层浸润的胃癌,如局限性皮革胃,内镜下适当注气和吸气对于避免胃癌遗漏非常重要。内镜检查中胃黏膜舒展不全尤其是大弯及后壁部,注气可使胃黏膜伸展及平铺,易于检出隐匿病灶和由于注气后胃腔扩展缓慢而发现浸润型胃癌。吸气则有利于观察黏膜表面病灶的性状,如结节、颗粒、糜烂及色泽改变等,特别是吸气时胃黏膜向中央回拢不对称,怀疑有局部浸润,该处多深取活组织病理送检,或建议胃肠钡餐X线造影,有望获得重要的诊断线索。日本细川治研究显示,胃镜检查操作经验10年以下者,胃癌漏诊率约25%;胃镜检查操作经验10年以上者,胃癌漏诊率仍达10%~20%。Hosokawa等对3672例胃镜检查正常的患者,隔1~3年复查内镜,共检出胃癌32例(0.9%)。对于年龄60~90岁、存在显著胃黏膜萎缩的患者,胃镜复查中检出胃癌的比例达2.7%。细川治强调胃镜常规检查中对贲门小弯及胃底、胃体小弯、后壁及大弯皱襞需观察,并仔细评价胃壁蠕动变形度,这些措施有望减少胃癌的漏诊率。吴云林等检出漏诊的35例胃癌患者,此前1年内平均接受过2.2次胃镜检查,胃镜报告及病理学检查结果均为胃炎等良性疾病,被漏诊患者的胃体、胃角和胃窦部胃癌的例数大致相等;其中25例(71.4%)经手术病理学证实为早期胃癌。因此,必须十分强调临床定期随访复查制度,胃镜检查为普通萎缩性胃炎患者每1~2年复查1次;胃溃疡、胃糜烂或呈胃黏膜细结节、颗粒或粗糙变,尤其是活检病理检查中存有不同程度上皮内瘤变者,应联合应用色素喷洒、放大内镜等观察,部分病例亦可应用内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)切除病灶,经病理学检查明确诊断;存有胃黏膜低级别瘤变、萎缩性胃炎及肠上皮化生者应缩短复查间隔,每2~5个月行胃镜复查,仔细进行前后对比,努力发现胃癌及癌前病变。三、肠型肺癌和永葆胃黏膜水肿按世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)有关食管、胃和大肠的浅表肿瘤分型,早期胃癌的内镜下表现可分为0-Ⅰ型、0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅲ型等,各型之间又能组成多种不同的亚型。由于早期胃癌的形态表现错综复杂,因此凡出现异常的黏膜糜烂、红晕、褪色、皱襞突然变平、凹陷、纠集、僵直、边界不规则、治疗后不愈或愈合不良的溃疡等,均需疑及早期胃癌。典型的0-Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌较易发现,但是这种类型的早期胃癌有2/3存在于黏膜下浸润;Ⅱb型早期胃癌则显得隐匿,很易漏诊。另外已知胃窦近端、胃角及胃体下部是胃癌最常见的部位,而且小弯多于大弯,后壁多于前壁。胃癌Laurén分型中的肠型胃癌和弥漫型胃癌,早期阶段各具特点。对于快速生长的弥漫型胃癌,关键在于发现黏膜皱襞中细微的0-Ⅱc样或0-Ⅱa样病灶,常伴有周围黏膜膨大、中断等改变,色泽常褪色;缓慢生长的肠型胃癌发生于萎缩、化生的上皮上,需注意和胃黏膜萎缩、肠化所引起的胃黏膜斑片样改变及疣状胃炎相鉴别。中村恭一提出的年龄、部位和分化程度间关系的“胃癌三角”理论,为临床筛查胃癌提供了超越经验层面的理论指导。青年患者特别是女性患者,由于其基本不存在胃黏膜萎缩和肠上皮化生,发生肠型胃癌的可能性极小;而胃体部尤其是大弯侧和前后壁等非常规部位却常是弥漫型胃癌的发生地,极易漏诊。伴有慢性黏膜炎症背景的中年患者,胃角及窦体交界部周围的萎缩边界附近是消化性溃疡、癌前病变和胃癌的高发部位;对于老年患者而言,萎缩十分明显的远端胃应当引起警惕,胃窦部的黏膜糜烂、溃疡及结节或颗粒样改变等均存有胃癌的可能性。诸多的临床研究结果表明,有关胃黏膜腺体移行带随着年龄的变迁,非移行带的溃疡型病变恶性的可能性大的推测得到了证实,对此我国的临床工作者特别是胃镜操作者应该引起足够的重视。几十年的临床实践证明,早期胃癌的胃镜诊断是一项经验性工作,胃镜工作者在早期胃癌的大小、部位、数目、浸润深度等方面的判断常有偏差甚至失误。加强内外科密切合作,胃镜工作者仔细对比手术切除标本中的病灶性状以及病理检查结果,用事实不断总结和修正自己的诊断,这是最好的提高临床早期胃癌诊断能力的方法。应该建立消化内科(内镜)、外科、放射科和病理科的共同实例讨论制度。四、内镜区域的检查胃镜直视下发现可疑病灶后,首先应搜寻有无其他相似病灶即是否存有多发病灶。拍摄多张不同角度和远近的清晰内镜照片,应强调照片中必须包含有效的部位参考物,如标志性的幽门管、胃角、贲门等,以便复查核实及术中定位。特殊型胃癌诸如表浅播散型早期胃癌,病灶直径>4cm,应尽可能地记录病灶全貌,尤其应尽量清晰显露病灶的边界,避免手术中残留癌灶。内镜下喷洒色素可探清病灶的边界。与病变中心相比,其病灶边界常存在不同的色泽、质地和形态。如远观似0-Ⅱa的病灶,喷洒靛胭脂或合用醋酸后仔细观察可能发现其边缘存在大片的浅凹陷,此时分型应更改为0-Ⅱc+Ⅱa型或0-Ⅰs+Ⅱc。临床上时有长期不愈或愈合不良的类圆形溃疡,其周边也可存在片状浅凹陷,表面质地稍粗糙,此类病灶的最终结果可能为0-Ⅱc+Ⅲ/0-Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌。完整的胃镜下诊断至少应包括病灶的部位、形态、范围及倾向性诊断。喷洒色素或联用变焦放大内镜在于准确评估病变的范围和性质,为内镜下或外科根治性切除治疗创造条件。一般认为,对于胃黏膜上皮内高级别瘤变和早期胃癌,病灶的直径超过1.5cm时浸润性癌的概率明显增加。因此,对病变范围的判断会影响到患者诊治方案的选择。准确的胃镜活检十分重要。面对复杂的临床情况,内镜医师应加强与病理专业医师的沟通。一些患有浸润癌而被漏诊的患者,实非内镜医师未能发现蛛丝马迹,而是因为患者面对阴性或模棱两可的活检病理检查结果,又未能获得医师的及时指点,从而贻误了最佳就诊时机。如何最大程度地避免活检假阴性,怎样使得胃镜形态学诊断变得更有说服力,是内镜医师面临的重要功课。根据大量的临床经验,沿着病灶环堤内侧取材以及对病灶作多块多方向的活检是提高胃镜下活检病理诊断正确性的重要一环。另外,经验丰富的内镜医师,应当具备挑战活检病理学诊断的勇气,即活检病理报告阴性时应坚持自己的肉眼判断,不要轻易改变自己立场甚至导致临床漏诊。因为多次活检病理阴性,手术探查证实胃癌或者早期胃癌的情况是客观存在的。五、内镜电子染色技术近年来,内镜筛选胃癌的检查中使用了若干新的筛查技术,包括内镜电子染色如窄带显像技术(narrowbandimaging,NBI)、富士能智能电子分光内镜技术(Fujinonintelligentchromoendoscopy,FICE和i-Scan)、图像式固有荧光诊断技术(autofluorescenceimaging,AFI)/(light-inducedfluorescenceendoscopy,LIFE)等,在发现病灶及清晰显露病灶方面具有明显优势,给予胃镜操作者较白光内镜更多的信息。内镜电子染色方法简便易掌握,临床上可替代较为烦琐的色素喷洒技术,缺点是假阳性率较高。胃镜的电子染色技术能否有效提高形态隐匿的0-Ⅱb型和0-Ⅱc型早期胃癌的诊断率尚需临床多中心研究结果来证实。某些靶向诊断技术对检出的胃癌可疑病灶可进行定性诊断,其中最突出的代表就是激光共聚焦显微内镜,目前已有整合式和微探头式两种器械应用于临床,被认为是实时的组织学诊断手段。激光共聚焦显微内镜检查时能清晰观察胃黏膜下其病变组织的细胞和结构,即时对胃癌甚至恶性肿瘤细胞的类型及癌的分化程度作出正确判断,特别是对胃癌的分化型和未分化型具有较好的鉴别价值。此外,其对胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoidtissue,MALT)的正确诊断亦有重要的辅助作用。激光共聚焦显微内镜因扫描深度有限,对胃癌浸润深度无法作正确评判。根据作者对350例患者的临床观察,激光共聚焦显微内镜对胃黏膜上皮内瘤变与分化良好的腺癌间分辨时有困难,对此应开展深入研究。吴巍等最近应用MKT型微探头共聚焦内镜的初步应